Pada senin pagi yang dingin dan mencekam datanglah serombongan anak koas ke RSTD untuk menjalankan tugas mereka selama 2 minggu disana. Semuanya berjalan lancar pada hari-hari pertama mereka disana hingga peristiwa tak terduga pun terjadi……..

Peristiwa itu dimulai pada hari ke 4 mereka berada disana..

Malam itu 6 orang dari mereka yaitu michael, kala , cinta, diah, yudha dan heriyanto mendapat giliran jaga. Setelah buka puasa, mereka beristirahat di kamar koas sambil menonton serial dr. House MD.

Tiba-tiba terdengar bunyi kuat yang sepertinya berasal dari kamar pasien. Mereka mengira ada pasien yang menjerit kesakitan. Yudha dan heriyanto pun memutuskan untuk memeriksa keadaan di sana. Namun, mereka tidak menemukan apa-apa. Setelah itu heriyanto kembali ke kamar koas sedangkan yudha memutuskan untuk membeli minuman yang dapat menghangatkan badannya karena malam itu sangat dingin dan sepertinya akan turun hujan.

Di kamar koas, cinta, kala dan diah masih asyik menonton ditemani oleh michael yang mulai mengantuk seperti biasanya. Heriyanto pun datang dan menceritakan keanehan yang terjadi. Mereka menjadi sedikit takut apalagi malam itu adalah malam jumat ditambah suasana yang amat mencekam di RSTD.

Sudah 3 jam berlalu yudha belum juga kembali. Mereka menduga yudha sudah pulang karena hujan tengah turun dengan derasnya dan akhirnya mereka memutuskan untuk tidur bersama di kamar koas. Mereka tidur sangat lelap hingga pukul 3 pagi mereka terbangun oleh alarm hp diah yang melantunkan lagu “I’m single ladies-beyonce”. Mereka sengaja bangun awal untuk makan sahur dan Michael pun pergi untuk membeli makanan.

Sudah 1 jam berlalu.. cinta dan diah mulai tidak sabar karena mereka harus sahur hingga tepat jam 4.30 pagi michael datang dengan membawa makanan. Cinta dan diah amat gembira dan mereka ber4 langsung makan dengan lahap tanpa menyadari ketidakhadiran heriyanto.

Tiba-tiba kala bertanya “Dimana heriyanto?”
Mereka pun bingung namun mengira heriyanto pindah untuk tidur di kamar sebelah karena ia masih mengantuk.

***
Jam menunjukkan pukul 8 pagi. Cinta, diah, kala dan michael telah berpakaian rapi dan bersiap” untuk memfollow pasien masing”. Teman mereka yang lain pun telah hadir kecuali yudha dan heriyanto yang belum tampak batang hidungnya. Hari itupun berlalu dengan sangat membosankan. Hingga waktunya MOT di aula pun tiba.. Edja yg menjadi PJ di kelompoknya bertanya-tanya akan keterlambatan yudha. Begitu juga dengan desni yang menanyakan kehadiran heriyanto.

Pukul 12 tepat, maman, edja, suhemi, imran dan ardy pergi untuk sholat jumat.. Para cewek dan michael tetap tinggal di ruang PPDS. Mereka bergosip tentang cinlok yang banyak sekali terjadi di sekitar mereka.

Cana berkata “kok mesti aku sih yg kelen gosipin….? ga ada yg lain apa? Suhemi itu musuh besarku.. dari waktu kuliah dia udah menyiksa aku setiap hari…”

Desni menyahut “ ya gpp lah can dari pada aku digosipin sama si ardy… ck ck ck…”.

Michael hanya terdiam dan tersenyum malu-malu berharap dirinya ikut digosipin…

Irena pun mulai ga nyambung.. “konsul gastro yuk…???”

Nancy langsung menyambung.. “Yukkk….”

Dan mereka pun pergi bersama-sama kala dan micahel untuk makan siang..

***
Pukul 6 sore koas yang jaga pada hari itu, nancy, irena, dan cana.. mereka menunggu kehadiran heriyanto dan yudha yang harusnya mengecor dan menemani mereka jaga hari itu.. hari semakin malam namun mereka belum juga datang…

Cana berkata “tega kali lah orang ni udah jam segini belum datang.. kalo siang hari gpp kita cewek ber3 tapi ini udah mulai malam… aku takut woii kalo ga ada cow…perasaan ku udah gak enak ni..”

Nancy menimpali “heriyanto ni bukannya nemani aku…hahahaha…jangan iri ya woiii…”

Irena pun berkata “cape deh…….”

Hari pun semakin malam dan mereka tetap menunggu di kamar koas sambil mengerjakan lapkas untuk esok harinya.

Tiba-tiba ada seseorang mengetuk pintu ruang PPDS.. Mereka saling melihat satu sama lain dan mengisyaratkan lewat tatapan mata

“aku ga mau nengok woi.. kelen aja lah yg nengok coba”.

Akhirnya irena lah yang selalu mengalah untuk melihat siapakah yg telah mengetuk pintu itu..

Irena pun membuka pintu itu… Dia melihat seseorang yang dikenalinya dan bertanya “Hei.. ada apa? Kok kesini? Mau nemeni aku ya? Hehe…”
belum lagi sempat irena melanjutkan kata”nya.. sebilah pisau telah menusuk perutnya hingga ia pun menjerit kesakitan dan terjatuh ke lantai..

“Aaaaaaaaaaaarrrrrrrgggghh

Diabetic ketoacidosis adalah kondisi medis darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat. lnsiden kondisi ini bisa terus meningkat, dan tingkat mortalitas 1-2 persen telah dibuktikan sejak tahun 1970-an. Diabetic ketoacidosis paling sering terjadi pada pasien penderita diabetes tipe 1 (yang pada mulanya disebut insulin-dependent diabetes mellitus), akan tetapi keterjadiannya pada pasien penderita diabetes tipe 2 (yang pada mulanya disebut non-insulin dependent diabetes mellitus), terutama pasien kulit hitam yang gemuk adalah tidak sejarang yang diduga. Penanganan pasien penderita Diabetic ketoacidosis adalah dengan memperoleh riwayat menyeluruh dan tepat serta melaksanakan pemeriksaan fisik sebagai upaya untuk mengidentifikasi kemungkinan faktor faktor pemicu. Pengobatan utama terhadap kondisi ini adalah rehidrasi awal (dengan menggunakan isotonic saline) dengan pergantian potassium serta terapi insulin dosis rendah. Penggunaan bikarbonate tidak direkomendasikan pada kebanyakan pasien. Cerebral edema, sebagai salah satu dari komplikasi Diabetic ketoacidosis yang paling langsung, lebih umum terjadi pada anak anak dan anak remaja dibandingkan pada orang dewasa. Follow-up paisen secara kontinu dengan menggunakan algoritma pengobatan dan flow sheets dapat membantu meminimumkan akibat sebaliknya. Tindakan tindakan preventif adalah pendidikan pasien serta instruksi kepada pasien untuk segera menghubungi dokter sejak dini selama terjadinya penyakit

DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus adalah gangguan endokrine yang paling umum ditemukan dalam praktek klinis. Gangguan ini dapat idefenisikan sebagai suatu sindrome yang ditandai oleh hyperglycemia akibat kelemahan atau kekurangan absolut atau relatif dari insulin dan /atau resistansi insulin.

Diabetes mellitus primer pad a umumnya disubklasitikasikan kedalam insulin dependent diabetes mellitus (diabetes mellitus yang bergantung kepada insulin atau IDDM) dan non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) atau diabetes mellitus yang tidak bergantung kepada insulin. Gugus gugus klinis ini berbeda dalam epidemiologinya sifat-sifat klinis dan patotisiologinya. Sifat-sifat yang paling kontras dari IDDM dan NIDDM diperlihatkan pada tabel1.

Diabetes mellitus sekunder dapat terjadi dari penyakit pankreatik, penyakit endokine seperti sindorme Cushng, terapi obat, dan jarang disebabkan oleh abnormalitas reseptor insulin.

Insulin Dependent diabetes mellitus (diabetes mellitus yang bergantung kepada insulin)

IIDM turut berperan terhadap sekitar 15% dari semua jenis diabetik. Hal ini bisa terjadi pada semua golongan usia akan tetapi paling umum terjadi pada orang muda, dengan insiden puncak antara 9-14 tahun. Kelemahan mutlak dari insulin adalah lonsekuensi dari pengrusakan autoimmune dari sel-sel beta yang memproduksi insulin. Barangkali ada faktor pemicu lingkungan seperti infeksi viral. Keberadaan antibodi sel islet dalam serum akan berperan untuk memprediksi perkembangan diabetes masa selanjutnya.

Tabel 1. Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) kontra Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)

Non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) ( Diabetes mellitus mg tidak bergantung kepada insulin.

NIDDM turut berperan terhadap 85% dari semua jenis diabetik dan bisa terjadi pada semua usia. Diabetik paling umum terjadi pada usia 40-80 tahun. Dalam kondisi ini, ada resistansi jaringan peripheral terhadap aksi insulin, sehingga kadar insulin dapat mencapai normal atau bahkan tinggi. Obesitas adalah sifat klinis ang paling berkaitan secara umum.

KOMPLIKASI LAMBAT DARI DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus bukan hanya ditandai oleh keberadaan hyperglycemia melainkan juga oleh insiden komplikasi yang terlambat :

• Microangipathy, didefenisikan sebagai abnormalitas pada dinding pembuluh darah kecil, yang sifat paling dominannya adalah penebalan membrane basement.
• Retinopathy, dapat menimbulkan kebutaan karena pendarahaan dari pembuluh retina proliferasi, dan makulapthy sebagai akibat eksudasi dari pembuluh atau edema yang mempengaruhi makula (gambar 3).
• Nephropathy akan menimbulkan kegagalan ginjal. Pada tahap dini akan terjadi hiperfungsi ginjal, sehubungan dengan kenaikan GFR, meningkatnya ukuran glomerular dan mikroalbuminuria. Pada tahap akhir, terjadi peningkatan proteinuria dan penurunan tajam fungsi ginjal ,yang menyebakan uremia.
• Neuropathy dapat terbukti sebagai diarhea, hipotensi postural, impotensi, kantong kemih neurogenik dan borok kaki neuropatik akibat mikroangiopathy dari pembuluh darah saraf dan metabolisme glukosa dalam sel-sel darah.
• Makroangiopathy (atau accelerated atherosclerosis) akan menimbulkan penyakit jantung koronari premature. Mekanisme nyata terhadap peningkatan kepekaan terhadap aterosklerosis pada diabetik, tidak diketahui, akan tetapi hiperlipidemia dan peningkatan glikasi protein dapat memainkan peranannya. Bentuk yang paling umum dari hiperlipidemia yang diamati dalam diabetik adalah hipertrigliseridemia dengan peningkatan kolesterol VLDL plasma dan penurunan kolesterol HDL.

Sekitar 60% dari pasien diabetik meninggal karena penyakit vaskular dan 3% meninggal karena penyakit jantung koronari. Kebutaan adalah 25 kali lebih tinggi dan gagal ginjal kronis adalah 17 kali lebih umum pada dibetik. Ada bukti yang semakin luas bahwa kontrol glikemik yang ketat akan menunda serangan penyakit ini.

PATOGENESE DIABETIC KETOACISODIS

Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan Diabetic Ketoacidosis (DKA) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada DKA (diabetic ketoacidosis) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin

Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan hyperglycaemia yang meningkatkan glycosuria. Meningkatnya lipolysis akan menyebabkan over-produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi (dirubah) menjadi ketone, menimbulkan ketonnaemia, asidosis metablik dan ketonuria. Glycosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolite-seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrasi, bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan shock hypofolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi (peranfasan Kussmaul). Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan elektrolite. Sehingga, perkembangan DKA adalah merupakan rangkaian dari iklus interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada mulanya, urine (apabila tersedia), harus diuji terhadap lukosa dan ketone dan darah diperiksa terhadap keberadaan glukosa dengan menggunakan strip uji. Darah vena harus dikirimkan ke laboratorium untuk pemeriksaan glukosa plasma dan sodium serum, potsium, klorida, bikarbonat, urea dan kreatinine. Sampel darah arteri juga harus dikirimkan untuk pengukuran kadar gas darah.

Adalah penting untuk menjelaskan konsekuensi metodologi laboratorium yang demikian penting secara klinis. Keberadaan gugus ketone dalam serum akan mempengaruhi pengukuran kreatinine, oleh karena itu, kreatinine serum dapat meningkat dengan tajam pada tahap akut. Nilai-nilai kreatinine yang baik hanya dapat diperoleh setelah ketonemia menurun.

Aktifitas amylase dalam serum juga akan meningkat dalam diabetic Ketoacidosis Pankreatitis harus dipandang sebagai faktor pemicu hanya apabila terjadi rasa sakit abdomen yang persisten. Glukosa darah harus dimonitor setiap jam di tempat tidur sampai kurang dari 15 mmol/l. setelah itu, pemeriksaan dapat diteruskan setiap 2 jam sekali. glukosa plasma harus dikonfirmasikan di laboratorium setiap 2- 4 jam. Frekuensi monitor gas darah akan bergantung kepada kehebatan DKA (diabetic ketoacidosis). Pada kasus-kasus yang hebat harus dilaksanakan setiap 2 jam sekali sedikitnya selama 4 jam pertama. Kadar potasium serum harus diperiksa setiap 2 jam selama 6 jam pertama, sedangkan urea dan elektrolite harus diukur dalam interval setiap 4 jam sekali.

Dua bentuk lainnya dari dekompensasi mertabolik yang hebat, dapat terjadi pada diabetik. Bentuk-bentuk ini adalah hypersosmolar non-ketotic coma (HONK) dan asidosis laktik. Tabel 2 memperlihatkan sifat sifat utama dari kondisi ini dibandingkan dengan OKA.

Tabel 2. Sifat-sifat penting dari tiga bentuk dekompensasi (peruraian) metabolik pada diabetes.

PENGOBATAN DIABETIC KETOACIDOSIS

Penanganan DKA (diabetic ketoacidosis) memerlukan pemberian tiga agent berikut:

• Cairan: pasien penderita DKA biasanya mengalami deplesi cairan yang hebat dan adalah penting untuk mengekspansi nilai ECF nya dengan saline untuk memulihkan sirkulasinya.
• Insulin. Insulin intravena paling umum dipergunakan. Insulin intramuskular adalah alterantif hila pompa infusi tidak tersedia atau bila akses vena mengalami kesulitan, misalnya pada anak anak kecil.
• Potassium. Meskipun ada kadar potassium serum normal, namun semua pasien penderita DKA mengalami deplesi kalium tubuh yang mungkin terjadi secara hebat.

Dalam kebanyakan kasus, terapi rehidrasi dan insulin akan mengatasi asidosis metabolik, dan tidak acta terapi lanjutan akan diindikasikan. Namun demikian, dalam kasus kasus yang paling parah, bila konsentrasi ion hidronRen lebih tinggi dari 100 nmol/l, maka kaium bikarbonat dapat diindikasikan. Penanganan diabetic ketoacidosis 0.9% akan pulih kembali selama defisit cairan dan elektrolite pasien semakin baik. Insulin intravena diberikan melalui infusi kontinu dengan menggunakan pompa otomatis, dan suplement potasium ditambahkan kedalam regimen cairan. Bentuk penanganan yang baik atas seorang pasien penderita DKA (diabetic ketoacidosis) adalah melalui monitoring klinis dan biokimia yang cermat.

Kepentingan skema cairan yang baik, seperti halnya dalam gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang serius, tidak boleh terlalu diandalkan. Input saline fisiologis awal yang tinggi yakni 0.9% akan pulih kembali selama defisit cairan dan elektrolite pasien semakin baik. Insulin intravena diberikan melalui infusi kontinu dengan menggunakan pompa otomatis, dan suplement potasium ditambahkan kedalam regimen cairan. Bentuk penanganan yang baik atas seorang pasien penderita DKA (diabetic ketoacidosis) adalah melalui monitoring klinis dan biokimia yang cermat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kitabchi AE, Management of Diabetic Ketoacidosis, Diabetic Care Update, American Family Physician, Vol. 60. Number 2, 1999.
2. Murray, Robert K. Harpers biochemistry, Ed. 25, Appleton and Lange, 2000:603-609.
3. Allan Graw, et.al, Clinical Biochemistry, Churchill Livingstone, Toronto, 1999; 56-63.
4. Wall 8M, et.al., Hyperglycemic Crises in Patient With Diabetes Mellitus, Clinical Diabetes, Spring 2001.

Suicide merupakan salah satu masalah utama dalam kesehatan masyarakat dimana 0,9 persen dari seluruh penyebab kematian adalah akibat suicide. Sekitar 1000 orang mencoba untuk melakukan suicide setiap harinya di seluruh dunia.¹

Suicide adalah salah satu kasus yang menjadi bagian dari psikiatri emergensi. Suicide bukanlah suatu tindakan yang dilakukan seseorang tanpa tujuan atau tidak beralasan. Bagi individu tertentu, suicide merupakan salah satu jalan keluar terhadap masalah yang dialaminya atau terhadap krisis yang menyebabkan penderitaan yang hebat baginya. Suicide bisa juga terjadi karena kebutuhan atau keinginan yang dihalangi atau tidak terpenuhi. Selain itu suicide juga berhubungan dengan perasaan keputusasaan dan tidak adanya harapan. Suicide juga timbul  sebagai akibat dari adanya konflik yang ambivalen yaitu antara stress yang survival dan perasaan yang tidak tertahankan terhadap konflik tersebut.²

Oleh karena itu, penting bagi kita untuk memahami tentang suicide dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di masyarakat.

1. Definisi

Suicide adalah tindakan seseorang untuk menghukum dirinya sendiri, atau tindakan menghentikan kelangsungan hidupnya sendiri dengan sengaja dan dalam keadaan sadar. Suicide berasal dari kata Sui yang berarti diri sendiri dan Caedere yang berarti membunuh.²

Berikut adalah istilah-istilah lain sehubungan dengan masalah suicide :

1. Commit Suicide yaitu membiarkan dirinya untuk dibunuh atau dirusak. Misalnya seorang perokok kronis, alkoholism kronik dan demonstran dibarisan depan.
2. Attempted Suicide yaitu mengusahakan suicide tetapi tidak sepenuhnya mengharapkan kematian, sifatnya mencoba-coba.
3. Succesful Suicide (Completed Suicide) yaitu mengusahakan suicide dan mengharapkan sepenuhnya suatu kematian.¹

2. Epidemiologi

Di Amerika Serikat, setiap tahun didapati sekitar 30.000 kematian yang disebabkan oleh successful suicide. Sedangkan untuk attempted suicide sekitar 8-10 kali dari angka kejadian successful suicide. Saat ini ada 12,5 kematian suicide per 100.000 populasi di Amerika Serikat. Selain itu di Amerika Serikat suicide menduduki peringkat  ke-8 sebagai penyebab kematian setelah penyakit jantung, kanker, cardio vascular disease, kecelakaan, pneumonie, diabetes melitus, dan sirosis hepatis. Dan merupakan peringkat ke dua pada usia populasi 25-34 tahun.³ Terjadi sekitar 75 suicide setiap harinya, atau 1 kali tiap 20 menit.¹

Di Inggris, suicide menempati peringkat ke-6 dari penyebab kematian setelah penyakit jantung, kanker, penyakit saluran nafas, stroke dan kecelakaan. Dan merupakan peringkat ke-3 penyebab kematian pada usia 15-44 tahun. Tiap tahun di Inggris dan Wales terjadi 4000-5000 suicide dan 400-500 diantaranya akibat overdosis dari obat anti depresan.³ Di Inggris, Angka kejadian suicide mencapai laki-laki sebanyak 9,7 dari 100.000 populasi dan wanita sebanyak 6,2 dari 100.000 populasi.¹

Penelitian lain melaporkan bahwa prevalensi suicide untuk setiap negara berbeda. Yang tertinggi adalah di Eropa timur (Hungaria dan Austria) sebanyak 40 dari 100.000 populasi per tahun dan terendah di Yunani dan Malta yaitu  2,8 dari 100.000 populasi per tahun. Sedangkan di Malaysia adalah sebanyak 10 dari 100.000 populasi per tahun.²

3. Faktor Resiko

Suicide merupakan akibat dari multideterminan faktor. Faktor resiko tersebut meliputi gangguan psikiatri. faktor sosial, faktor psikologis, faktor biologis, faktor genetik dan faktor fisik.¹ Berikut adalah faktor-faktor yang berhubungan dengan epidemiologi suicide:

a. Usia

Angka Suicide meningkat seiring dengan pertambahan usia. Pada kedua jenis kelamin, pada usia pertengahan dan usia lanjut lebih banyak beresiko untuk melakukan suicide. Untuk pria, puncak angka suicide adalah setelah usia 45 tahun, sedangkan pada wanita jumlah terbesar terutama pada completed suicide terjadi setalah usia 55 tahun. Hal ini karena pada usia ini besar kemungkinan seseorang itu mengalami depresi, faktor kehilangan, penyakit kronik dan lain sebagainya. Namun ada pula penelitian melaporkan bahwa saat ini tindakan suicide lebih banyak terjadi pada usia 15-44 tahun. Selain itu menurut suatu penelitian pada usia 15-24 tahun suicide menduduki peringkat ke-3 sebagai penyebab kematian setelah kecelakaan.¹

b. Jenis Kelamin

Suicide merupakan 0,5 persen dari semua penyebab kematian pada perempuan, 1,5 persen dari semua penyebab kematian pada laki-laki. Studi lain melaporkan bahwa untuk insidens Attempted Suicide memiliki rasio antara perempuan : laki-laki adalah sebesar 4 : 1 hingga 5 : 1. Untuk Commited Suicide rasio antara laki-laki : perempuan adalah 3 : 1. Sedangkan untuk Successful Suicide rasio antara laki-laki : perempuan adalah 3 : 1. Dan 1-2 persen dari attempted suicide melakukan completed suicide. Attempted Suicide terjadi 10-20 kali lebih banyak atau lebih sering dari completed suicide.¹

c. Pekerjaan

Menurut suatu studi makin tinggi status sosial seseorang  makin besar resikonya  untuk melakukan suicide. Dari segi profesi, urutan peringkat tertinggi adalah dokter karena tingginya tuntutan dan tanggung jawabnya, dokter gigi, farmasis karena kesempatan berhubungan dengan bahan toksik lebih besar. Suicide pada pengangguran lebih besar dari pada orang yang bekerja.¹

d. Status Marital

Angka kejadian suicide pada orang yang menikah lebih rendah dan 2 kali lipat lebih besar pada orang yang tidak menikah. Sedangkan pada orang yang bercerai, berpisah maupun janda mencapai 4 hingga lima kali lipat lebih tinggi. Angka kejadian suicide pada janda mencapai 24 dari 100.000 populasi, pada orang bercerai mencapai 40 dari 100.000 populasi. Hal ini kemungkinan karena tidak adanya sokongan sosial. Dibandingkan dari segi jenis kelamin, pasangan yang telah bercerai, yang lebih  banyak melakukan suicide adalah pada laki-laki dengan ratio laki-laki : perempuan adalah sebesar 23 : 6.¹

e. Kesehatan Fisik

Hubungan suicide dengan penyakit fisik adalah signifikan. Suicide lebih sering terjadi pada penderita penyakit kronis, ini terjadi oleh karena tidak adanya lagi harapan pasien untuk sembuh, atau oleh karena rasa sakit yang hebat. Suatu studi post mortem menunjukkan bahwa suatu penyakit fisik diderita oleh 25-75 persen  korban suicide. Terdapat tujuh jenis penyakit pada susunan saraf pusat yang meningkatkan resiko terjadinya suicide yaitu epilepsi, multiple sclerosis, trauma kepala, cardiovascular disease, Huntington’s Disease, Dementia dan AIDS. Semua penyakit tersebut berhubungan dengan Gangguan Mood. Beberapa kondisi endokrin juga berhubungan dengan resiko suicide, misalnya Cushing’s disease, Klinefelter’s syndrome, Porphyria, Prostat hypertropi dan gagal ginjal kronis dengan hemodialisis. Dalam hal ini semua kondisi tersebut juga berhubungan dengan gangguan mood. Resiko suiside juga meningkat pada penderita Peptic Ulcer dan Cirrhosis Hepatis dimana kedua penyakit ini dijumpai diantara orang-orang yang menderita ketergantungan alkohol. Selain itu juga terdapat beberapa obat yang mempunyai efek samping timbulnya depresi sehingga pemakaian yang berlama-lama bisa menimbulkan suicide misalnya pada pemakaian Reserpine, kortikosteroid dan beberapa obat anti kanker.⁴

f. Kelas Sosial

Di Inggris, masyarakat dengan kelas sosial atas meiliki insidens suicide yang tinggi. Di Amerika Serikat, masyarakat dengan sosio ekonomi yang tinggi sering mengalami kebangkrutan sehingga insidens suicide nya tinggi.¹

g. Cuaca

Suicide lebih sering terjadi pada musim semi dan permulaan musim panas.¹

h. Agama dan Kultur

Di Amerika Serikat dan Eropa,  insidens suicide pada pengikut Katolik lebih rendah. Di Singapura, insidens suicide tinggi pada etnik Cina dan India. Di Amerika Serikat, warga kulit putih insidens suicide nya lebih tinggi dibandingkan dengan kulit berwarna, rationya adalah 2:1. Insidens suicide pada imigran lebih besar dibandingkan pada pribumi dengan rasio 2:1.¹

i. Pemukiman

Suicide lebih banyak terjadi pada daerah urban, terutama pada pusat-pusat kota.¹

j. Hubungan Antar Relasi

Insidens suicide lebih tinggi pada orang yang memiliki teman intim daripada individu yang kurang mempunyai teman intim.¹

k. Kesehatan Mental

Gangguan Psikiatrik yang mempunyai hubungan signifikan untuk suicide adalah gangguan afektif, terutama depresi, ketergantungan alkohol, dementia dan delirium serta skizofrenia. Dari kelompok, yang paling tinggi adalah depresi delusional. Penelitian lain melaporkan bahwa 25 persen dari semua pasien yang mempunyai riwayat perilaku impulsif atau tindakan merusak juga mempunyai resiko untuk suicide. Suatu studi di San Diego menunjukkan bahwa pasien dengan penyalahgunaan zat dan gangguan kepribadian anti sosial dijumpai paling sering diantara korban suicide dibawah usia 30 tahun, pasien gangguan mood dan gangguan kognitif dijumpai paling sering diantara korban suicide yang berusia diatas 30 tahun. Faktor stressor sehubungan dengan suicide pada mereka yang berusia dibawah 30 tahun adalah perpisahan, penolakan, pengangguran dan masalah hukum. Sedangkan untuk korban suicide yang berusia diatas 30 tahun faktor stressornya yang paling sering disebabkan oleh penyakit fisik. Studi lain melaporkan bahwa resiko pasien psikiatrik untuk suicide adalah : 3-12 kali lebih besar daripada yang bukan pasien psikiatrik. Derajad resiko ini bervariasi menurut usia, jenis kelamin, diagnosis, dan status pasien apakah dia di opname atau tidak. Diagnosis psikiatrik yang membawa resiko yang paling besar bagi kedua jenis kelamin adalah Gangguan Mood. Penelitian lain juga melaporkan bahwa pasien psikiatrik yang melakukan suicide lebih banyak pada usia rata-rata laki-laki adalah 29,5 tahun dan perempuan 38,4 tahun. Hal ini terutama pada kasus skizofrenia dan gangguan depresif berat. ¹

4. Gangguan Psikiatri yang Berhubungan dengan Suicide

a. Gangguan Depresif

Gangguan mood terutama depresif adalah diagnosis yang paling umum yang berhubungan dengan suicide. Tindakan suicide pada gangguan depresif lebih banyak dilakukan pada permulaan perjalanan penyakit dan pada akhir dari satu episode depresif dan lebih banyak pada pasien pria. Sedangkan pasien gagguan depresif yag tidak diopname lebih banyak melakukan suicide pada usia pertengahan dan usia lanjut. Juga lebih sering suicide dilakukan beberapa bulan setelah pasien keluar dari rumah sakit.¹

b. Skizofrenia

Lebih dari 10 persen pasien skizofrenia mengalami kematian oleh tindakan suicide. Di Amerika Serikat dilaporkan lebih dari 4000 pasien skizofrenia melakukan commit suicide tiap tahun. Biasanya lebih banyak pada pasien skizofrenia usia remaja, dewasa muda serta paling sering terjadi pada tahun pertama serangan. Skizofrenik suicide relatif terjadi pada usia muda dan 75 persen diantaranya merupakan pria yang tidak menikah dan sekitar 50 persen diantaranya pernah melakukan attempt suicide sebelumnya. Simptom depresif sangat berhubungan dengan suicide yang mereka lakukan. Hanya sebagian kecil yang dilakukan akibat instruksi halusinasi maupun keinginan untuk melepaskan diri dari delusi persekutorik.¹

c. Ketergantungan Alkohol

Lebih dari 15 persen pasien alkoholism melakukan commit suicide. Kebanyakan yang melakukan suicide ini adalah  pria yang mengalami depresi. Resiko suicide meningkat pada seorang alkoholik sekitar 2,2 sampai 2,4 persen. Suicide lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan alkoholik. Biasanya dilakukan setelah bertahun-tahun melakukan penyalahgunaan alkohol. Comorbid dengan gangguan depresif meningkatkan resiko terjadinya suicide pada alkoholik. Putus hubungan lebih sering menjadi presipitasi stressor, selain itu juga termasuk masalah pekerjaan, kesulitan keuangan dan masalah hukum. Hanya 1 dari 50 korban suicide yang tidak dapat teridentifikasi presipitasi stressor nya.¹

d. Ketergantungan Zat Lain

Terdapat peningkatan resiko suicide pada penderita penyalahgunaan zat. Sebagai contoh angka suicide pada kecanduan heroin 20 kali lebih besar dibandingkan pada populasi umum. Kemampuan obat-obatan untuk menimbulkan kematian, penggunaan intravena, gangguan kepribadian antisocial, pola hidup chaotic dan impulsifitas adalah faktor-faktor predisposisi bagi penderita ketergantungan obat untuk perilaku suicide, terutama pada saat mereka mengalami disforia, depresi atau intoksikasi. Comorbid antara gangguan mood dan penyalahgunaan zat sering terjadi diantara kejadian suicide. Diantara pelaku suicide dengan penyalahgunaan zat, usia tua diprediksi juga mengalami gangguan depresif berat, dan diantara pelaku suicide dengan gangguan mood, usia muda diprediksi comorbid dengan penyalahgunaan zat.¹

e. Gangguan Kepribadian

Ada sekitar 5 persen pasien dengan gangguan kepribadian anti sosial melakukan commit suicide. 95 persen dari korban suicide  dengan gangguan kepribadian sangat berhubungan dengan gangguan depresi. gangguan penyalahgunaan zat atau keduanya.¹

5. Etiologi

a. Faktor Sosiologik

Konsep adanya hubungan antara faktor sosial dan suicide pertama kali dikemukakan oleh Emile Durkheim. Berdasarkan konsep ini suicide tersebut ada 3 jenis yaitu Egoistic Suicide, Altruistic Suicide dan Anomic Suicide. Egoistic Suicide terjadi karena orang tersebut  menilai bahwa ikatan yang bersifat khusus misalnya masalah kesehatan, hubungan suami-isteri yang melebihi dari ikatan sosial. Karena itu mempunyai resiko yang tinggi bila terjadi kehilangan akan hal tersebut. Alturistic Suicide hanya dapat terjadi bila ikatan antara individu dengan masyarakatnya demikian kuat. Dalam hal ini nilai untuk mempertahankan hidup individu tersebut diperlemah dan individu tersebut merelakan dirinya untuk mati bagi hal-hal yang diyakininya. Menurut individu tersebut keadaan yang demikian adalah sesuatu yang lebih agung. Banyak kematian dalam peperangan dan sikap heroisme yang termasuk dalam golongan ini. Anomic Suicide adalah suatu bentuk suicide dimana tindakan tersebut merupakan hal yang sekunder terhadap suatu penghancuran yang tiba-tiba dari sebahagian atau semua dari keterikatan individu tersebut dengan masyarakatnya. Misalnya kehilangan status sosial, dan lain-lain. Namun suatu kultur kaku dan terjalin erat atau kuat akan kecil kemungkinannya untuk melakukan suicide. Sebaliknya ikatan keluarga yang longgar dan kondisi mobilitas geografis yang tinggi (pada masyarakat modern) menunjukan suatu peningkatan untuk resiko anomic suicide, terutama pada orang tua.¹

b. Faktor Psikologik

Konsep ini dipelopori oleh S.Freud. Menurut beliau terjadinya suicide karena instink agresif yang dibalikkan kedalam dirinya sendiri. Pada paper nya tahun 1997 yang berjudul “Mourning and Melancholia”, Freud mengatakan bahwa suicide muncul sebagai agresi yang muncul untuk melawan suatu introjeksi dan  ambivalensi. Freud menduga bahwa suicide didahului keinginan untuk membunuh seseorang. Menninger melanjutkan konsep Freud, Karl Menninger dalam “Man Against Himself” menyatakan bahwa suicide merupakan pembunuhan yang retroflexi, inverted homicide sebagai hasil kemarahan penderita kepada orang lain, dimana dilakukan kepada diri sendiri sebagai hukuman. Beliau memaparkan komponen dari suicide yaitu keinginan untuk membunuh, keinginan untuk dibunuh dan keinginan untuk mati.¹

c. Faktor Biologis

Faktor Genetik

Studi Adoption menunjukkan insides suicide sebesar 4 persen pada saudara yang memiliki ikatan pertalian biologis yang melakukan suicide. Sedangkan studi Twin menunjukkan kemungkinan insiden suicide sebesar 13,2 persen pada kembar monozygot dan 0,7 persen pada kembar dizygot.⁴

Faktor Biokhemis

Ada berbagai penemuan biokemis yang berhubungan dengan suicide. Salah satu contohnya adalah pada 5-HT system, dimana didapati keadaan sebagai berikut:

• Rendahnya konsentrasi 5-HIAA pada CSF pada korban attempted suicide.
• Rendahnya konsentrasi serotonin atau 5-HIAA pada otak korban suicide.
• Tingginya frekuensi alel U tryptophan hidroxylase pada korban attempted suicide.
• Meningkatnya reseptor serotonin terutama reseptor 5-HT₂ di neocortex dan platelet sejalan dengan menurunnya aktivitas serotonin di presynaptic.
• Meningkatnya reseptor 5HT_2A di platelet pada korban suicide.⁵

6.  Potensialitas Individu untuk Tindakan Suicide

Ada 3 faktor yang penting dalam penentuan terhadap kemungkinan potensialnya seeorang untuk melakukan tindakan suicide, yaitu :

a. Faktor Personal

Yaitu meliputi usia, jenis kelamin, penyakit jiwa (depresi, skizofrenia, alkoholism), putus asa, impulsivity, fantasi-fantasi dan pikiran suicide, ambivalensi terhadap kehidupan, dan lain-lain.¹

b. Faktor Sosial dan Riwayat Sebelumnya

Yaitu meliputi kehilangan status sosial, sosial withdrawal, riwayat keluarga dengan suicide dan terjadinya usaha-usaha suicide sebelumnya.¹

c. Karekteristik Tindakan Suicide yang Dilakukan

Yaitu meliputi perencanaannya, tipe dari agent yang dipergunakan, intensitas dari efek dan derajad ambivalensi terhadap tindakan tersebut dan lain-lain. Ada studi yang mendapatkan tentang hubungan jenis kelamin dan gambaran kepribadian individu dengan tipe agent ataupun cara yang dipakai untuk suicide yaitu laki-laki dengan cara yang lebih keras seperti gantung diri, menembak, lompat, sedangkan wanita lebih sering dengan cara over dosis ataupun tenggelam. Kepribadian dependent dan fiksasi fose oral lebih cenderung melakukan suicide dengan memakan obat dosis tinggi. Kepribadian dengan fiksasi fase anal lebih cenderung melakukan suicide dengan melakukan inhalasi agent toksik. Mereka dengan konflik fase oedipal lebih cenderung melakukan suicide dengan memakai pisau. Pasien fobia lebih cenderung melakukan suicide melompat dari tempat yang tinggi. Pasien homoseks lebih cenderung melakukan suicide dengan menembak atau menikam diri sendiri.⁴

7. Terapi

Apakah seorang pasien dengan suicide perlu dihospitalisasi adalah bergantung pada diagnosis gangguan jiwa yang mendasarinya, keparahan depresinya, keparahan ide-ide suicidenya, kesanggupan pasien dan keluarganya untuk melawan dan menghambat ide suicide tersebut, situasi kehidupan pasien, adanya sokongan sosial dan apakah ada faktor resiko untuk suicide.¹

Tindakan terapi yang dapat dilakukan bisa berupa individual psychotheraphy dan family psychotheraphy serta farmakoterapi dan E.C.T. Khusus untuk farmakoterapi, hal ini bergantung pada diagnosis penyakit yang mendasarinya, misalnya bila oleh karena gangguan depresi maka diberikan Anti depressant. Sedangkan untuk E.C.T., hal ini diberikan pada suicide dengan    gangguan depresi berat. Selain itu bisa juga dilakukan manipulasi lingkungan yaitu bisa berupa lingkungan keluarga pasien, misalnya dengan dimintakan pada keluarga pasien untuk memberikan sokongan terhadap problem yang dihadapi pasein.¹

8. Pencegahan

Menurut Schneidman, patokan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan pada suicide dengan mengurangi perasaan sakit psikologik dengan memodifikasi lingkungan stress pasien, misalnya dengan meminta pengertian dari pasangannya, temannya atau lingkungan pekerjaannya. Memberikan sokongan realistik dengan mengatakan bahwa pasien mungkin memiliki suatu keluhan yang dapat dipahami oleh orang lain serta mengusahakan tindakan alternatif terhadap suicide tersebut.⁴

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, BJ. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatri, edisi ke 7, volume ke 2. Lippincott Williams and Wilkins Publisher, USA, 2000, hal 4400-4422.
2. Gelder, MG. New Oxford Textbook of Psychiatri, Oxford University Press, 2003, hal 2196-2208.
3. Baldwin, DS. An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, USA, 2002, hal 22-24.
4. Jacobson, JL. Psychiatric Secrets, edisi ke 2, Hanley and Belfus, 2001, hal 851-861.
5. Janicak, PG. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy, edisi ke 3, Lippincott Williams and Wilkins Publisher, USA, 2001, hal 243-300.

Oleh : Irena Junaedi, S.Ked

Demam dengue adalah sindroma demam akut yang biasanya terjadi pada daerah tropis. Namun seiring perkembangan zaman, penyebaran penyakit ini telah meluas ke semua belahan dunia. Infeksi virus ini pada awalnya bersifat asymptomatic,atau disebut juga gejala klasik dari demam dengue (DD) yang dapat berupa demam yang nonspesifik. Banyak penderita tidak menyadari bahwa dirinya telah terinfeksi virus ini, dan biasanya tidak banyak menaruh perhatian yang besar terhadap penyakit ini. Oleh karenanya, penyakit ini tidak jarang dapat menyebabkan kematian.

Oleh sebab itu, penyakit ini memerlukan perhatian khusus, sehingga World Health Organization (WHO) mengklasifikasikan penyakit ini sebagai masalah kesehatan yang global.

1 Definisi

Penyakit dengue adalah penyakit arboviral disebabkan oleh infeksi serotipe dengue virus. Dengue ini di sebarkan melalui gigitan nyamuk dari genus Aedes, dengan manusia sebagai host factornya.

2 Etiologi

Demam dengue atau demam berdarah dengue adalah penyakit febril akut yang disebabkan infeksi virus RNA dari genus Flavivirus yang merupakan famili Flaviviridae (single-stranded, virus nonsegmental RNA, sferis (40-60 nm), memilliki envelope, positif) yang disebut dengan virus dengue.⁽⁴⁾ Virus ini terdiri atas 4 serotipe serologi yang berbeda yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, and DEN-4. Infeksi oleh salah satu serotipe akan menghasilkan imunitas homotipik seumur hidup dan imunitas heterotipik yang singkat, walaupun setiap individu dapat diinfeksi oleh keempat jenis serotipe.^(8,10)

Virus ini merupakan infeksi flavivirus yang paling sering pada manusia, dengan distribusi diseluruh dunia di daerah tropis dan bertemperatur panas yang berhubungan dengan vektor utama virus ini, Aedes aegypti. Ketika terjadi infeksi dari dua atau lebih serotype secara bersamaan atau berurutan di suatu daerah maka akan terjadi peningkatan kasus dengan presentasi klinis yang buruk (demam berdarah dengue). Penggunaan kata ‘berdarah’ adalah kurang tepat karena yang menjadi karakteristik penyakit ini bukanlah manifestasi pendarahan, akan tetapi meningkatnya permeabilitas kapiler secara tiba-tiba, dengan kebocoran kapiler plasma, hemokonsentrasi dan, dalam beberapa kasus, dengan shock hipovolemik non-hemorrhagik (dengue shock syndrom).⁽²⁾

Virus dengue ini disebarkan dari manusia ke manusia melalui nyamuk genus Aedes, seperti Aedes aegypti dan Aedes albopictus. A.aegypti tersebar di daerah tropis dan subtropis merupakan vektor utama. Nyamuk ini berukuran kecil jika dibandingkan dengan nyamuk lain, biasanya berukuran 3-4 mm. Warna tubuh hitam dengan bintik-bintik putih pada seluruh tubuh dan kepala, dan lingkaran putih pada kaki. Dadanya biasanya mempunyai corakan putih dan sayapnya bersisik serta translusen. Nyamuk betina A.aegypti mengigit pada waktu diang hari dengan aktivitas puncak pada pagi hari dan petang.⁽³⁾

3 Epidemiologi

Penyakit yang menyerupai dengue fever, pertama kali ditemukan pada catatan kedokteran cina pada tahun 265 sesudah Masehi. Laporan klinis pertama kali dilaporkan pada tahun 1789, namun etiologi virus dan transmisi penyakit melalui nyamuk belum dapat dipahami sampai permulaan abad 20. Selain itu, dengan adanya ketidakstabilan dari sosio-ekonomi yang diakibatkan oleh perang dunia kedua menyebabkan peningkatan penyebaraan penyakit ini secara global.⁽⁴⁾

Sejak 20 tahun yang lalu, terjadi peningkatan frekuensi infeksi virus dengue secara global. Sekitar 2,5-3,0 miliar manusia berisiko untuk terinfeksi virus ini. Dan sekitar 50-100 juta kasus telah diaporkan tiap tahunnya. Biasanya dianggap sebagai penyakit perkotaan tetapi sekarang juga sudah banyak menyebar ke daerah pedesaan. Wabah pertama terjadi pada tahun 1780-an secara bersamaan di Asia, Afrika dan Amerika Utara. Penyakit ini kemudian dikenali dan dinamai pada 1779. Wabah besar global dimulai di Asia Tenggara pada 1950-an dan hingga 1975 demam berdarah telah menjadi penyebab kematian utama di antara anak-anak di daerah tersebut.⁽⁴⁾

Penyebaran virus dengue berdasarkan dua pola yaitu epidemik dengue dan hiperendemik dengue. Penyebaran dengue secara epidemik terjadi ketika virus dengue dikenalkan ke suatu daerah dengan hanya satu jenis serotipe virus. Jika jumlah vektor dan pejamu mencukupi maka ledakan transmisi akan terjadi dengan insidensi infeksi sebesar 25-50%. Penanggulangan nyamuk, perubahan cuaca, dan tingkat imunitas suatu kelompok penjamu sangat berperan dalam epidemik ini. Pola penyebaran inilah yang ditemukan di bagian afrika, amerika selatan, sebagian asia yang mengalami kekambuhan berulang, dan beberapa negara kepulauan. Wisatawan ke daerah ini meningkatkan resiko untuk terkena penyakit ini ketika periode penyebaran epidemik terjadi.⁽³⁾

Penyebaran dengue secara hiperendemik ditandai dengan sirkulasi berkelanjutan dari beberapa serotipe di daerah yang mempunyai jumlah pejamu dan vektor yang banyak secara terus menerus. Pola ini merupakan pola yang sering ditemukan dalam penyebaran global. Pada populasi ini, prevalensi antibodi meningkat seiring dengan umur dan hampir semua orang dewasa telah kebal. Penyakit hiperendemik merupakan resiko utama untuk demam berdarah dengue. Wisatawan yang datang kedaerah ini lebih mungkin untuk terkena infeksi daripada wisatawan yang hanya datang ke daerah penyebaran epidemik.⁽³⁾

Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab penyebaran dengue adalah : ⁽⁸⁾

• Ledakan jumlah penduduk,
  • Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali,
  • Kontrol vektor penyakit yang kurang,
  • Peningkatan angka wisata, bisnis, ataupun penerbangan militer ke tempat yang endemik.

Berdasarkan data Departemen Kesehatan Republik Indonesia dari tanggal 1 Januari 2004 sampai 4 April dengan total 52.013 kasus Dengue yang dirawat terdapat 603 kematian.⁽⁸⁾

4 Patofisiologi.

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan pada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain juga dapat menularkan virus ini, namun kurang berperan.⁽⁸⁾

Saat nyamuk menghisap darah dari manusia yang terinfeksi, flavivirus masuk ke tubuh nyamuk dan akan bereplikasi selama 8-12 hari, setelah melewati masa inkubasi maka nyamuk akan terus infeksius sepanjang masa hidupnya.⁽³⁾ Setelah masuk kedalam tubuh nyamuk virus tersebut akan menyerang epitel sel usus nyamuk, menyebar ke lamina basal menuju sirkulasi dan menginfeksi kelenjar liur dan terus replikasi pada sel kelenjar sampai akhirnya virus dapat lepas dari kelenjar ludah. Virus mencapai kelenjar air ludah nyamuk dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) dan siap menginfeksi orang lain pada saat menghisap sambil menginjeksikan air liurnya. Masa hidup nyamuk A.aegypti dan masa inkubasi tergantung pada temperatur dan curah hujan dari tiap daerah, akan tetapi umumnya berumur 21 hari.⁽⁸⁾

Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu  masa inkubasi 3-14 hari rata-rata 4-6 hari (intrinsic incubation period). Proses replikasi virus terutama terjadi di sistem retikuloendotelial, seperti sel dendritik, hepatosit, dan sel endotelial. Proses ini akan mengakibatkan diproduksinya sel imun mediator yang akan menentukan jumlah, tipe, dan durasi dari respon imun selular maupun humoral. Ketika masa inkubasi terjadi  akan muncul gejala sistemik seperti demam, menggigil, nyeri kepala, dan gejala seperti flu pada hari ke 3-7 dan akan sembuh total dalam 7-10 hari.^(3,8)

Penularan dari manusia yang sedang mengalami viremia ke nyamuk dimulai 2 hari sebelum muncul gejala-gejala tersebut dan bertahan sampai 5-6 hari setelah demam timbul. Fase ini sangat penting karena jika  pasien tidak dilindungi dari gigitan nyamuk Aedes betina maka  siklus penyebaran akan berlanjut. Flavivirus dapat menyebabkan infeksi persisten pada host vertebrata maupun invertebrata. Infeksi pada invertebrata biasanya bersifat persisten dengan perkembangbiakkan virus terus menerus dalam tubuh serangga tanpa menghancurkan serangga tersebut, sehingga dapat menyebabkan penyebaran infeksi terus menerus.⁽⁵⁾

Demam berdarah dengue atau dengue shock syndrome biasanya muncul sekitar hari ke 3-7 dari perjalanan penyakit, tepatnya pada saat turunnya demam. Kelainan dalam patofisiologi yang disebabkan oleh demam berdarah dengue dan dengue shock syndrome adalah meningkatnya permeabilitas vaskular secara cepat yang berakibat pada kebocoran plasma dari ruang vaskular dan pendarahan.⁽³⁾ Kebocoran plasma ini akan menyebabkan hemokonsentrasi dan dapat menjadi shock, yang mana jika tidak dikoreksi akan berakibat anoksia pada jaringan, asidosis metabolik, dan kematian. Pendarahan dalam berbagai manifestasi, mulai dari pendarahan petechiae kulit sampai pendarahan saluran cerna yang mengancam hidup merupakan akibat dari kerapuhan kapiler dan trombositopenia. Perubahan haemostatik dalam DBD  mencakup 3 hal yaitu perubahan vaskular, trombositopenia, dan gangguan koagulasi.⁽⁵⁾

Demam berdarah dengue dapat disebabkan oleh infeksi serotipe virus yang lebih virulen ataupun faktor host yang tidak mendukung seperti daya tahan tubuh yang rendah atau infeksi bakteri.⁽⁸⁾ Kasus DBD lebih sering terjadi di asia tenggara daripada di Afrika ataupun Amerika. Orang kulit hitam dikenal resisten terhadap DBD/SSD karena diduga mempunyai “gen resistensi”.⁽⁴⁾

Hampir semua pasien yang menderita Demam Berdarah Dengue atau Sindroma Syok Dengue mempunyai riwayat infeksi dengan serotipe virus dengue yang heterolog. Hal ini mendukung hipotesis antibodi heterotipik (secondary heterologous infection theory) dimana antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisir oleh tubuh sehinga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Terdapat juga hipotesis yang lain yaitu hipotesis mengenai antibodi dependent enchancement (ADE), yaitu suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. Sebagai tambahan, strain tertentu seperti DEN-3 dilaporkan lebih ganas, karena kebanyakan epidemi DBD hampir selalu dihubungkan dengan DEN-3 daripada serotipe lainnya.⁽⁸⁾

5 Manifestasi klinis

Gejala klasik dari demam dengue ialah demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang atau sendi, mual, muntah dan timbulnya ruam merah-merah. Ruam ini berbentuk makulo papula yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari), kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petechie.^(2,3,8)

Demam dengue / demam berdarah dengue mempunyai perjalanan penyakit yang sulit untuk diprediksi. Hampir semua pasein mempunyai fase febril yang berlangsung selama 2-7 hari. Fase ini kemudian diikuti dengan fase kritis yang akan berlangsung selama 2-3 hari, ketika fase ini berlangsung pasien dalam keadaan afebril dan berada dalam resiko untuk berkembang menjadi DBD ataupun SSD yang akan berakibat fatal jika tidak segera diatasi. Oleh karena pendarahan dan atau syok dapat terjadi dalam waktu yang sangat cepat, penanganan yang tepat dan cepat sangat diperlukan untuk mengurangi tingkat fatal.⁽¹⁰⁾

Hasil pemeriksaan darah menunjukkan leukopenia, kadang-kadang dijumpai trombositopenia. Masa penyembuhan dapat disertai rasa lesu yang berkepanjangan, terutama pada orang dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai dengan manifestasi perdarahan, seperti epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuria, dan menoraghia. Demam dengue (DD) yang disertai dengan perdarahan, harus dibedakan dengan demam berdarah dengue (DBD), dimana pada penderita demam dengue, tidak dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, efusi pleura, dan ascites.⁽⁸⁾

6 Diagnosis

Menurut The Pan American Health Organization (PAHO) maupun WHO definisi untuk menegakkan diagnosa demam Dengue harus memenuhi dua atau lebih kriteria sebagai berikut: ⁽¹⁾

• Nyeri kepala hebat
• Nyeri belakang bola mata
• Myalgia
• Arthralgia
• Manifestasi perdarahan
• Leukopenia.

Kriteria WHO untuk Demam Berdarah Dengue:⁽¹⁾

• Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas yang berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, dan biasanya bersifat bifasik.
• Terdapat setidaknya satu dari manifestasi pendarahan :
  • Uji tourniquet positif,
  • Petekia, ekimosis atau purpura,
  • Pendarahan mukosa, epistaksis, pendarahan saluran cerna, lokasi injeksi,
  • Haematemesis dan atau melena

• Pembesaran hati
• Trombositopenia (<100.000 sel/mm³)
• Terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang ditandai dengan adanya peningkatan 20% hematokrit, ataupun tanda terjadinya keluarnya plasma dari pembuluh darah (mis: efusi pleura, ascites, hypoproteinemia).

Kriteria WHO Sindroma Syok Dengue:⁽¹⁾

• Nadi yang cepat dan lemah,
• Perbedaan antara sistole dan diastole rendah (<20 mm Hg) atau,
• Hipotensi,
• Kulit yang dingin,
• Perubahan status mental.

Pemeriksaan laboratorium

• Leukopenia, pada kasus dengue, tes ini akan menunjukkan gambaran leukopenia. Oleh karena itu jika ditemukan adanya leukositosis dan neutrofilia maka kemungkinan infeksi dengue dapat disingkirkan.⁽²⁾
• Thrombocytopenia (< 100.000 /mm3)
• Hematocrit (micro-hematocrit)

Ditemukannya hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit >20%).⁽²⁾

• Hipoproteinemia, akibat dari kebocoran plasma.⁽⁸⁾

Klasifikasi Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue menurut WHO:^(1,11)

7 Diagnosa banding

1. Leptospirosis^(2,8)
2. Malaria^(2,8)
3. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)⁽⁸⁾

Gejala demam yang disertai pendarahan dibawah kulit sulit dibedakan dengan DBD derajat II, akan tetapi pada ITP demam cepat menghilang (ITP bisa tidak disertai demam), tidak dijumpai leukopenia, tidak dijumpai hemokonsentrasi. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP.

1. Demam kuning/Yellow fever⁽²⁾

Manifestasi klinis awal tidak dapat dibedakan dari demam dengue. Akan tetapi masa inkubasi demam kuning ini biasanya tidak mencapai 6 hari. Hasil pemeriksaan laboratorium biasa menunjukkan leukopenia dan neutrofilia.

1. Meningoencephalitis⁽²⁾

Adanya petekiae dan onset syok < 24-48 jam merupakan indikasi dari meningococcemia, sedangkan pada dengue tipe berat, manifestasi ini biasanya terjadi setelah hari ketiga dari perjalanan penyakit. Trombositopenia dan hemokonsentrasi juga bisa ditemukan pada meningoencephalitis, yang membedakannya adalah tidak ditemukannya manifestasi neurologi. Dan pada DBD pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya juga tidak ditemukan adanya kelainan.

1. Sepsis⁽⁸⁾

Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningokokus. Pada sepsis, sejak semula pasien tampak sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Disamping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis). Pemeriksaan laju endap darah (LED) dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dan virus. Pada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinal.

1. Demam chikungunya^(2,8)

Pada demam chikungunya biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. Demam chikungunya memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, infeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Pada demam chikungunya tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.

8 . Tatalaksana

Demam dengue tidak mempunyai pengobatan spesifik, pasien DD dapat berobat jalan,  dan tidak perlu dirawat sedangkan pasien DBD dapat dirawat diruang perawatan biasa. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Pengobatan suportif (perbaikan keseimbangan cairan dan elektrolit) merupakan kunci dari tatalaksana pasien DD karena demam tinggi dan kebocoran kapiler yang mungkin terjadi dapat menimbulkan dehidrasi.⁽⁸⁾

Pada fase demam/febril tidak dapat dibedakan antara DD/DBD, akan tetapi terapi yang diberikan adalah sama, baik simptomatis maupun suportif:^(7,8)

• Tirah baring.
• Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Untuk menurunkan suhu menjadi kurang dari 39° C, dianjurkan pemberian parasetamol (tidak lebih dari 4 kali dalam 24 jam). Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (kontraindikasi) oleh karena dapat menyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis.
• Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.

Pasien yang diketahui atau tersangka demam Dengue harus diperiksa jumlah platelet dan hematokrit setiap hari dari hari ketiga demam hingga 1-2 hari bebas demam karena kebocoran plasma pada DBD terjadi dengan sangat cepat dan hematokrit darah akan terus mingkat secara cepat bahkan ketika cairan intravena dimasukkan. Pasien dengan peningkatan hematokrit dan penurunan platelet harus segera dilakukan penggantian volume intravascular. Jika penggantian volume tidak mencukupi maka akan terjadi shock, asidosis, dan disseminated intravascular coagulation, dimana jika terjadi kelebihan cairan akan terjadi effusi masif dan gagal jantung kongestif. Penggantian volume intravaskular dapat dilakukan dengan pemberian cairan isotonis seperti Ringer asetat atau Ringer laktat, plasma protein, dan Dextran.⁽⁴⁾

9.  Pencegahan

Pencegahan dilakukan dengan menghindari gigitan nyamuk di sepanjang siang hari (pagi sampai sore) karena nyamuk Aedes aktif di siang hari (bukan malam hari). Mengenakan pakaian yang lebih tertutup, celana panjang dan kemeja lengan panjang misalnya. Selain itu, dapat juga menggunakan krim antinyamuk (mosquito repellant) pada bagian badan yang tidak tertutup pakaian. Awasi lingkungan di dalam rumah dan di halaman rumah. Buang atau timbun benda-benda tak berguna yang menampung air, atau simpan sedemikian rupa sehingga tidak menampung air. Taburkan serbuk abate (yang dapat dibeli di apotik) pada bak mandi dan tempat penampung air lainnya, juga pada parit/selokan di dalam dan di sekitar rumah, terutama bila selokan itu airnya tidak/kurang mengalir.⁽¹⁰⁾

Pencegahan secara massal di lingkungan setempat dengan bekerja sama dengan RT/RW/Kelurahan dengan PUSKESMAS setempat dapat dilakukan dengan Pembersihan Sarang Nyamuk (PSN), fogging, atau memutuskan mata rantai pembiakan Aedes aegypti dengan Abatisasi.⁽¹⁰⁾

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Dengue, Dengue Haemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome in the Context of the Integrated Management of Childhood Illness. 2005. Available at : http//www.who.int
2. Ferrandes MDF : Infectious Disease Dengue Haemorrhagic Fever. 2007. Available at : http//www.medstudent.com
3. Shepherd SM, Hinfey PB and Shoff. Dengue Haemorrhagic Fever. 2007. Available at : http//emedicine.com
4. Amin P, Bhandare and Srivastava A. Dengue, DHF, DSS. 2007. Available at : http//www.bjh.org
5. Afranio Kritski and Fernando Augusto Fiuza de Melo. Dengue Haemmorhagic Fever. 2007. Available at : http//www.dengue int.com
6. Rauscher GE and Schwartz RA. Dengue. 2008. Available at : http//emedicine.com
7. WHO. Gudelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals. 1999. Available at : http//www.who.int
8. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. 2006. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
9. WHO. Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 1999. Available at : http//www.who.int
10. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, dkk. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis, Edisi II. 2008. Ikatan Dokter Anak Indonesia
11. Halstead SB. Dengue Fever and Dengue Haemorrhagic Fever. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors Nelson textbook of Pediatrics. 18^th ed.Philadelphia : Sanders. 2007. p.1412-1414

Oleh : Muhammad Reza, S.Ked

Chronic Obstructive Pulmonal Disease (COPD) atau Penyakit Paru Obstruksi Kronik yang biasa disebut sebagai PPOK, merupakan penyakit kronik yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara didalam saluran napas yang tidak sepenuhnya reversibel. Gangguan yang bersifat progresif ini disebabkan karena terjadinya inflamasi kronik akibat pajanan partikel atau gas beracun yang terjadi dalam kurun waktu yang cukup lama dengan gejala utama sesak nafas, batuk dan produksi sputum.¹

Akhir-akhir ini penyakit ini semakin menarik untuk dibicarakan oleh karena prevalensi dan angka mortalitasnya yang terus meningkat.² Meningkatnya usia hidup manusia dan dapat diatasinya penyakit degeneratif lainnya COPD sangat mengganggu kualitas hidup diusia lanjut. Bidang industri yang tidak dapat dipisahkan dengan polusi udara dan lingkungan serta kebiasaan merokok merupakan penyebab utama.

2.1. Definisi

COPD atau PPOK merupakan penyakit yang dapat dicegah dan dirawat dengan beberapa gejala ekstrapulmonal yang signifikan, yang dapat mengakibatkan tingkat keparahan yang berbeda pada tiap individual. Penyakit paru kronik ini ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran napas yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif, biasanya disebabkan oleh proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini dapat dicegah dan dapat diobati. Penyebab utama PPOK adalah rokok, asap polusi dari pembakaran, dan partikel gas berbahaya.³

Bronchitis kronis adalah suatu definisi klinis yaitu ditandai dengan batuk-batuk hampir setiap hari disertai pengeluaran dahak, sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dalam satu tahun dan paling sedikit selama 2 tahun.

Emfisema adalah suatu perubahan anatomi paru-paru yang ditandai dengan melebarnya secara abnormal saluran udara sebelah distal bronkus terminal disertai kerusakan dinding alveolus.

2.2.      Prevalensi

Di Amerika, kasus kunjungan pasien PPOK di instalasi gawat darurat mencapai angka 1,5 juta, 726.000 memerlukan perawatan di rumah sakit dan 119.000 meninggal selama tahun 2000. Sebagai penyebab kematian, PPOK menduduki peringkat ke empat setelah penyakit jantung, kanker dan penyakit serebro vascular. Biaya yang dikeluarkan untuk penyakit ini mencapai $24 milyar per tahunnya.

WHO memperkirakan bahwa menjelang tahun 2020 prevalensi PPOK akan meningkat. Akibat  sebagai penyebab penyakit tersering peringkatnya akan meningkat dari ke-12 menjadi ke-5 dan sebagai penyebab kematian akan meningkat dari ke-6 menjadi ke-3. Berdasarkan survey kesehatan rumah tangga Dep. Kes. RI tahun 1992, PPOK bersama asma bronchial menduduki peringkat ke-6. Merokok merupakan farktor risiko terpenting penyebab PPOK disamping faktor risiko lainnya seperti polusi udara, faktor genetik dan lain-lainnya.²

2.3.      Etiologi

Setiap orang dapat terpapar dengan berbagai macam jenis yang berbeda dari partikel yang terinhalasi selama hidupnya, oleh karena itu lebih bijaksana jika kita mengambil kesimpulan bahwa penyakit ini disebabkan oleh iritasi yang berlebihan dari partikel-partikel yang bersifat mengiritasi saluran pernapasan. Setiap partikel, bergantung pada ukuran dan komposisinya dapat memberikan kontribusi yang berbeda, dan dengan hasil akhirnya tergantung kepada jumlah dari partikel yang terinhalasi oleh individu tersebut.¹

Asap rokok merupakan satu-satunya penyebab terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Faktor resiko genetik yang paling sering dijumpai adalah defisiensi alfa-1 antitripsin, yang merupakan inhibitor sirkulasi utama dari protease serin.³

Faktor resiko COPD bergantung pada jumlah keseluruhan dari partikel-partikel iritatif yang terinhalasi oleh seseorang selama hidupnya :⁴

• Asap rokok

Perokok aktif memiliki prevalensi lebih tinggi untuk mengalami gejala respiratorik, abnormalitas fungsi paru, dan mortalitas yang lebih tinggi dari pada orang yang tidak merokok. Resiko untuk menderita COPD bergantung pada “dosis merokok”nya, seperti umur orang tersebut mulai merokok, jumlah rokok yang dihisap per hari dan berapa lama orang tersebut merokok.

Enviromental tobacco smoke (ETS) atau perokok pasif juga dapat mengalami gejala-gejala respiratorik dan COPD dikarenakan oleh partikel-partikel iritatif tersebut terinhalasi sehingga mengakibatkan paru-paru “terbakar”.

Merokok selama masa kehamilan juga dapat mewariskan faktor resiko kepada janin, mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan paru-paru dan perkembangan janin dalam kandungan, bahkan mungkin juga dapat mengganggu sistem imun dari janin tersebut.

• Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritan, gas beracun)
• Indoor Air Pollution atau polusi di dalam ruangan

Hampir 3 milyar orang di seluruh dunia menggunakan batubara, arang, kayu bakar ataupun bahan bakar biomass lainnya sebagai penghasil energi untuk memasak, pemanas dan untuk kebutuhan rumah tangga lainnya. Sehingga IAP memiliki tanggung jawab besar jika dibandingkan dengan polusi di luar ruangan seperti gas buang kendaraan bermotor. IAP diperkirakan membunuh 2 juta wanita dan anak-anak setiap tahunnya.

• Polusi di luar ruangan, seperti gas buang kendaraan bermotor dan debu jalanan.
• Infeksi saluran nafas berulang
• Jenis kelamin

Dahulu, COPD lebih sering dijumpai pada laki-laki dibanding wanita. Karena dahulu, lebih banyak perokok laki-laki dibanding wanita. Tapi dewasa ini prevalensi pada laki-laki dan wanita seimbang. Hal ini dikarenakan oleh perubahan pola dari merokok itu sendiri. Beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok wanita lebih rentan untuk terkena COPD dibandingkan perokok pria.

• Status sosio ekonomi dan status nutrisi
• Asma
• Usia

Onset usia dari COPD ini adalah pertengahan

2.4. Patogenesis

Seperti telah dijelaskan sebelumnya, bahwa faktor resiko utama dari COPD ini adalah merokok. Komponen-komponen asap rokok ini merangsang perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus dan silia. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. Perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan sel-sel silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran nafas. Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen. Timbul peradangan yang menyebabkan edema dan pembengkakan jaringan. Ventilasi, terutama ekspirasi terhambat. Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus yang kental dan adanya peradangan.⁴

Komponen-komponen asap rokok tersebut juga merangsang terjadinya peradangan kronik pada paru. Mediator-mediator peradangan secara progresif merusak struktur-struktur penunjang di paru. Akibat hilangnya elastisitas saluran udara dan kolapsnya alveolus, maka ventilasi berkurang. Saluran udara kolaps terutama pada ekspirasi karena ekspirasi normal terjadi akibat pengempisan (recoil) paru secara pasif setelah inspirasi. Dengan demikian, apabila tidak terjadi recoil pasif, maka udara akan terperangkap di dalam paru dan saluran udara kolaps.⁴

2.5. Patofisiologi

Pada bronchitis kronik maupun emfisema terjadi penyempitan saluran nafas. Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi jalan nafas dan menimbulkan sesak.

Pada bronchitis kronik,saluran pernafasan kecil yang berdiameter kurang dari 2 mm menjadi lebih sempit, berkelok-kelok dan berobliterasi. Penyempitan ini terjadi juga oleh metaplasia sel goblet, saluran nafas besar juga menyempit karena hipertrofi  dan hiperplasia kelenjar mukus.

Pada emfisema paru penyempitan saluran nafas disebabkan oleh berkurangnya elastisitas paru-paru.

Pada orang normal sewaktu terjadi ekspirasi maksimal, tekanan yang menarik jaringan paru akan berkurang, sehingga saluran-saluran pernafasan bagian bawah paru akan tertutup.

Pada penderita bronchitis kronik dan emfisema, saluran-saluran pernafasan tersebut akan lebih cepat dan lebih banyak tertutup. Akibat cepatnya saluran pernafasan tertutup serta dinding alveoli yang rusak, akan menyebabkan ventilasi tidak seimbang. Tergantung dari kerusakannya dapat terjadi alveoli dengan ventilasi kurang atau tidak ada, akan tetapi perfusi baik, sehingga penyebaran udara pernafasan maupun aliran darah ke alveoli tidak sama dan merata, atau dapat dikatakan juga tidak ada keseimbangan antara ventilasi dan perfusi di alveoli yang akhirnya menimbulkan hipoksia dan sesak nafas.

Pada PPOK terutama karena emfisema dapat terjadi kelainan kardiovaskuler ,jantung menjadi kecil, ini disebabkan peningkatan retrosternal air space.

Ada beberapa karakteristik inflamasi yang terjadi pada pasien COPD, yakni : peningkatan jumlah neutrofil (didalam lumen saluran nafas), makrofag (lumen saluran nafas, dinding saluran nafas, dan parenkim), limfosit CD 8+ (dinding saluran nafas dan parenkim). Yang mana hal ini dapat dibedakan dengan inflamasi yang terjadi pada penderita asma.⁵

2.6. Klasifikasi

Berdasarkan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007, dibagi atas 4 derajat :⁴

1. 1. Derajat I: COPD ringan

Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum). Keterbatasan aliran udara ringan (VEP₁ / KVP < 70%; VEP₁ > 80% Prediksi). Pada derajat ini, orang tersebut mungkin tidak menyadari bahwa fungsi parunya abnormal.

1. 2. Derajat II: COPD sedang

Semakin memburuknya hambatan aliran udara (VEP₁ / KVP < 70%; 50% < VEP₁ < 80%), disertai dengan adanya pemendekan dalam bernafas. Dalam tingkat ini pasien biasanya mulai mencari pengobatan oleh karena sesak nafas yang dialaminya.

1. 3. Derajat III: COPD berat

Ditandai dengan keterbatasan / hambatan aliran udara yang semakin memburuk (VEP₁ / KVP < 70%; 30% £ VEP₁ < 50% prediksi). Terjadi sesak nafas yang semakin memberat, penurunan kapasitas latihan dan eksaserbasi yang berulang yang berdampak pada kualitas hidup pasien.

1. 4. Derajat IV: COPD sangat berat

Keterbatasan / hambatan aliran udara yang berat (VEP₁ / KVP < 70%; VEP₁ < 30% prediksi) atau VEP₁ < 50% prediksi ditambah dengan adanya gagal nafas kronik dan gagal jantung kanan.

2.7. Diagnosa

Penderita COPD akan datang ke dokter dan mengeluhkan sesak nafas, batuk-batuk kronis, sputum yang produktif, faktor resiko (+). Sedangkan COPD ringan dapat tanpa keluhan atau gejala. Dapat ditegakkan dengan cara :¹

1. 1. Anamnesis

Anamnesis riwayat paparan dengan faktor resiko, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga PPOK, riwayat eksaserbasi dan perawatan di RS sebelumnya, komorbiditas, dampak penyakit terhadap aktivitas, dll.

1. 2. Pemeriksaan Fisik, dijumpai adanya :

• Pernafasan pursed lips
• Takipnea
• Dada emfisematous atu barrel chest
• Tampilan fisik pink puffer atau blue bloater
• Pelebaran sela iga
• Hipertropi otot bantu nafas
• Bunyi nafas vesikuler melemah
• Ekspirasi memanjang
• Ronki kering atau wheezing
• Bunyi jantung jauh

1. 3. Pemeriksaan Foto Toraks, curiga PPOK bila dijumpai kelainan:

• Hiperinflasi
• Hiperlusen
• Diafragma mendatar
• Corakan bronkovaskuler meningkat
• Bulla
• Jantung pendulum

Foto thorax pada bronchitis kronis memperlihatkan tubular shadow berupa bayangan garis-garis yang paralel keluar dari hilus menuju apex paru dan corakan paru yang bertambah.

Pada emfisema paru thorax menunjukan adanya overventilasi dengan gambaran diafragma yang rendah dan datar, peningkatan retrosternal air space dan bayangan penyempitan jantung yang panjang, penciutan pembuluh darah pulmonal dan penampakan ke distal.

Pada CT-Scan lebih sensitif daripada foto thorax biasa karena pada High-resolution CT (HRCT) scan memiliki sensivitas tinggi untuk menggambarkan emfisema, tapi tidak dianjurkan untuk pemeriksaan rutin.

1. 4. Uji Spirometri, yang merupakan diagnosis pasti, dijumpai :

• VEP₁ < KVP < 70%
• Uji bronkodilator (saat diagnosis ditegakkan) : VEP₁ paska

bronkodilator < 80% prediksi

1. 5. Uji Coba kortikosteroid

1. 6. Analisis gas darah

• Semua pasien dengan VEP₁ < 40% prediksi
• Secara klinis diperkirakan gagal nafas atau payah jantung kanan

2.8.      Diagnosa Banding

COPD didiagnosa banding dengan :¹

1. Asma Bronkial
2. Gagal jantung kongestif
3. Bronkiektasis
4. Tuberkulosis

2.9.      Penatalaksanaan

Adapun tujuan dari penatalaksanaan COPD ini adalah :¹

• Mencegah progesifitas penyakit
• Mengurangi gejala
• Meningkatkan toleransi latihan
• Mencegah dan mengobati komplikasi
• Mencegah dan mengobati eksaserbasi berulang
• Mencegah atau meminimalkan efek samping obat
• Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru
• Meningkatkan kualitas hidup penderita
• Menurunkan angka kematian

Program berhenti merokok sebaiknya dimasukkan sebagai salah satu tujuan selama tatalaksana COPD.⁵

Tujuan tersebut dapat dicapai melalui 4 komponen program tatalaksana, yaitu :¹

1. 1. Evaluasi dan monitor penyakit

PPOK merupakan penyakit yang progresif, artinya fungsi paru akan menurun seiring berjalannya waktu. Oleh karena itu, monitor merupakan hal yang sangat penting dalam penatalaksanaan penyakit ini. Monitor penting yang harus dilakukan adalah gejala klinis dan fungsi paru.

Riwayat penyakit yang rinci pada pasien yang dicurigai PPOK atau pasien yang telah di diagnosis PPOK digunakan untuk evaluasi dan monitoring penyakit :

• Pajanan faktor resiko, jenis zat dan lamanya terpajan
• Riwayat timbulnya gejala atau penyakit
• Riwayat keluarga PPOK atau penyakit paru lain, misalnya asma, tb paru
• Riwayat eksaserbasi atau perawatan di rumah sakit akibat penyakit paru kronik lainnya
• Penyakit komorbid yang ada, misal penyakit jantung, rematik, atau penyakit-penyakit yang menyebabkan keterbattasan aktifitas
• Rencanakan pengobatan terkini yang sesuai dengan derajat PPOK
• Pengaruh penyakit terhadap kehidupan pasien seperti keterbatasan aktifitas, kehilangan waktu kerja dan pengaruh ekonomi, perasaan depresi / cemas
• Kemungkinan untuk mengurangi faktor resiko terutama berhenti merokok
• Dukungan dari keluarga

1. 2. Menurunkan faktor resiko

Berhenti merokok merupakan satu-satunya intervensi yang paling efektif dalam mengurangi resiko berkembangnya PPOK dan memperlambat progresifitas penyakit.

Strategi untuk membantu pasien berhenti merokok – 5 A :

1). Ask (Tanyakan)

Hal ini bertujuan untuk mengidentifikasi semua perokok pada setiap kunjungan

2). Advise (Nasehati)

Memberikan dorongan kuat untuk semua perokok untuk berhenti merokok

3). Assess (Nilai)

Memberikan penilaian untuk usaha berhenti merokok

4). Assist (Bantu)

Membantu pasien dengan rencana berhenti merokok, menyediakan konseling praktis, merekomendasikan penggunaan farmakoterapi

5). Arrange (Atur)

Jadwal kontak lebih lanjut

1. 3. Tatalaksana PPOK stabil

• Terapi Farmakologis

1. Bronkodilator

• Secara inhalasi (MDI), kecuali preparat tak tersedia / tak terjangkau
• Rutin (bila gejala menetap) atau hanya bila diperlukan (gejala intermitten)
• 3 golongan :
  • Agonis b-2: fenopterol, salbutamol, albuterol, terbutalin, formoterol, salmeterol
  • Antikolinergik: ipratropium bromid, oksitroprium bromid
  • Metilxantin: teofilin lepas lambat, bila kombinasi b-2 dan steroid belum memuaskan
  • Dianjurkan bronkodilator kombinasi daripada meningkatkan dosis bronkodilator monoterapi

1. Steroid

-          PPOK yang menunjukkan respon pada uji steroid

-          PPOK dengan VEP₁ < 50% prediksi (derajat III dan IV)

-          Eksaserbasi akut

1. Obat-obat tambahan lain

• Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) : ambroksol, karbosistein, gliserol iodida
• Antioksidan : N-Asetil-sistein
• Imunoregulator (imunostimulator, imunomodulator): tidak rutin
• Antitusif : tidak rutin
• Vaksinasi : influenza, pneumokokus

• Terapi Non-Farmakologis

1. Rehabilitasi : latihan fisik, latihan endurance, latihan pernapasan, rehabilitasi psikososial
2. Terapi oksigen jangka panjang (>15 jam sehari): pada PPOK derajat IV, AGD=

• PaO₂ < 55 mmHg, atau SO₂ < 88% dengan atau tanpa hiperkapnia
• PaO₂ 55-60 mmHg, atau SaO₂ < 88% disertai hipertensi pulmonal, edema perifer karena gagal jantung, polisitemia

Pada pasien PPOK, harus di ingat, bahwa pemberian oksigen harus dipantau  secara ketat. Oleh karena, pada pasien PPOK terjadi hiperkapnia kronik yang menyebabkan adaptasi kemoreseptor-kemoreseptor central yang dalam keadaan normal berespons terhadap karbon dioksida. Maka yang menyebabkan pasien terus bernapas adalah rendahnya konsentrasi oksigen di dalam darah arteri yang terus merangsang kemoreseptor-kemoreseptor perifer yang relatif kurang peka. Kemoreseptor perifer ini hanya aktif melepaskan muatan apabila PO₂ lebih dari 50 mmHg, maka dorongan untuk bernapas yang tersisa ini akan hilang. Pengidap PPOK biasanya memiliki kadar oksigen yang sangat rendah dan tidak dapat diberi terapi dengan oksigen tinggi. Hal ini sangat mempengaruhi koalitas hidup. Ventimask adalah cara paling efektif untuk memberikan oksigen pada pasien PPOK.

1. Nutrisi
2. Pembedahan: pada PPOK berat, (bila dapat memperbaiki fungís paru atau gerakan mekanik paru)

• Penatalaksanaan menurut derajat PPOK¹

1. 4. Tatalaksana PPOK eksaserbasi

Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut di rujmah : bronkodilator seperti pada PPOK stabil, dosis 4-6 kali 2-4 hirup sehari. Steroid oral dapat diberikan selama 10-14 ahri. Bila infeksi: diberikan antibiotika spektrum luas (termasuk S.pneumonie, H influenzae, M catarrhalis).

Terapi eksaserbasi akut di rumah sakit:

• Terapi oksigen terkontrol, melalui kanul nasal atau venturi mask
• Bronkodilator: inhalasi agonis b2 (dosis & frekwensi ditingkatkan) + antikolinergik. Pada eksaserbasi akut berat: + aminofilin (0,5 mg/kgBB/jam)
• Steroid: prednisolon 30-40 mg PO selama 10-14 hari.

Steroid intravena: pada keadaan berat

Antibiotika terhadap S pneumonie, H influenza, M catarrhalis.

• Ventilasi mekanik pada: gagal akut atau kronik

Indikasi rawat inap :

• Eksaserbasi sedang dan berat
• Terdapat  komplikasi
• Infeksi saluran napas berat
• Gagal napas akut pada gagal napas kronik
• Gagal jantung kanan

Indikasi rawat ICU :

Sesak berat setelah penanganan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat.

• Kesadaran menurun, letargi, atau kelemahan otot-otot respirasi
• Setelah pemberian oksigen tetapi terjadi hipoksemia atau perburukan PaO₂ > 50 mmHg memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non invasif)

2.10.    Prognosa

Dubia, tergantung dari stage/derajat, penyakit paru komorbid, penyakit komorbid lain.⁶

2.11.    Komplikasi

Gagal nafas, kor pulmonal, septikemia⁶

DAFTAR PUSTAKA

1. PDPI. PPOK Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: 2006. p. 1-18.
2. Riyanto BS, Hisyam B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. Obstruksi Saluran Pernafasan Akut. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI, 2006. p. 984-5.
3. GOLD. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention. USA: 2007. p. 6. [serial online] 2007. [Cited] 20 Juni 2008. Didapat dari : http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989
4. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. USA: 2007. p. 16-19. [serial online] 2007. [Cited] 20 Juni 2008. Didapat dari : http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=1116
5. Corwin EJ. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC, 2001. p. 437-8.
6. PB PAPDI. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI, 2006. p. 105-8
7. Grainger, Allison : Diagnostic Raddiology An Anglo American Textbook of Imaging, second edition, Churchil Livingstone, page :122.
8. Sutton : Textbook of Radiology and Imaging, seventh edition, volume I, Churchil Livingstone, page :165-171.
9. Horrison : Principle of Internal Medicine, 15th edition, McGraw-Hill, page :1491-1493.
10. G.Simon : Diagnostik Rontgen, cetakan ke-2, Erlangga, 1981, hal :310-312.
11. Meschan : Analysis of Rontgen Signs in General Radiology, Volume II, page : 954,990-993.
12. Danu Santoso Halim,Dr.SpP : Ilmu Penyakit Paru, Jakarta 1998, hal :169-192.
13. Gofton, Douglas : Respiratory Disease, 3rd edition, PG Publishing Pte Ltd, 1984, page : 346-379.
14. Harrison : Prinsip Prinsip  Ilmu Penyakit Dalam, edisi 13, volume ketiga, Jakarta 20003, hal :1347-1353.
15. Lothar, Wicke, Atlas Radiologi, edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran 1985, page :157.

Oleh : Muhammad Reza, S.Ked

Cholangiocarcinoma adalah suatu keganasan dari sistem duktus biliaris yang berasal dari hati dan berakhir pada ampulla vateri. Jadi proses keganasan ini dapat terjadi sepanjang sistem saluran biliaris, baik intrahepatik atau ekstrahepatik. Penyakit ini merupakan jenis tumor hati terbanyak kedua di Indonesia setelah karsinoma hepatoseluler. Semua cholangiocarcinoma pertumbuhannya lambat, infiltratif lokal, dan metastasenya lambat.

Tumor Klatskin merupakan suatu cholangiocarcinoma tipe ekstrahepatik. Tumor ini merupakan tumor yang terdapat pada sistem duktus biliaris. Dr. G. Klastkin mendeskripsikan mengenai tumor ini pertama kali pada tahun 1965 dan menemukannya dalam 13 kasus.

Setiap tahun di AS tercatat 2.500 kasus penyakit tumor Klatskin dibandingkan dengan 5.000 kasus untuk kanker kandung empedu dan 15.000 kasus untuk kanker hepatoseluler. Prevalensi tertinggi terdapat di kalangan orang Asia (10 kali lebih banyak) yang diakibatkan oleh infeksi parasit kronik endemik.

Peranan pemeriksaan radiologis sebagai salah satu komponen penunjang diagnosis sangatlah penting. Beberapa teknik yang sering digunakan adalah USG abdomen, CT-scan, cholangiography dan ERCP.

Dengan teknik pemeriksaan radiologi yang semakin berkembang, diharapkan diagnosa untuk tumor Klatskin dapat ditegakkan secara dini, sehingga dapat meningkatkan derajat keberhasilan terapi dan menurunkan angka mortalitas pada pasien-pasien dengan tumor Klatskin.

1. Defenisi

Cholangiocarcinoma adalah suatu tumor ganas dari duktus biliaris atau saluran empedu. Hal ini ditandai dengan perkembangan yang abnormal dari saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. Tumor keras dan berwarna putih, merupakan tumor kelenjar yang berasal dari epitel saluran empedu. Sel-sel tumor mirip dengan epitel saluran empedu.

Lebih dari 90 % kasus merupakan adenokarsinoma dan sisanya adalah tumor sel squamosa. Cholangiocarcinoma ditemui dalam 3 daerah, yaitu intrahepatik, ekstrahepatik (perihiliar) dan distal ekstrahepatik. Dari semuanya, tumor perihilar yang disebut dengan tumor Klatskin (terjadi pada bifurcatio duktus hepatica/biliaris kanan dan kiri), adalah yang paling sering dan tumor intrahepatik adalah yang paling jarang.

2. Epidemiologi

Angka kejadian tertinggi terdapat pada pria, dengan angka perbandingan pria : wanita = 5:1, dengan usia ± 60 tahun. Setiap tahun di AS tercatat 2.500 kasus penyakit tumor Klatskin dibandingkan dengan 5.000 kasus untuk kanker kandung empedu dan 15.000 kasus untuk kanker hepatoseluler. Prevalensi tertinggi terdapat di kalangan orang Asia (10 kali lebih banyak) yang diakibatkan oleh infeksi parasit kronik endemik.

3. Etiologi dan Faktor Predisposisi

Faktor penyebab dari semua kanker saluran empedu masih tetap tidak dapat ditentukan dengan pasti. Proses inflamasi kronis, seperti pada Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) atau infeksi parasit kronis diduga mempunyai peranan dalam menginduksi hyperplasia. Proliferasi kronis diduga mempunyai peranan dalam menginduksi hiperplasia, proliferasi seluler dan terutama transformasi maligna. Sedangkan batu empedu, hepatitis kronis dan sirosis bukan merupakan faktor resiko terjadinya penyakit ini.

a. Sclerosing Primer Cholangitis (PSC)

Merupakan suatu penyakit autoimun yang menyebabkan cacat jaringan sehingga terjadi penyempitan duktus biliaris dan menghambat aliran empedu ke usus. Kalau proses ini terjadi berulang-ulang maka akan terjadi proses iritasi kronis sehingga kecenderungan untuk terjadinya kanker akan menigkat.

Pasien yang mengalami pencangkokan hati untuk PSC, 10-30% mempunyai tumor Klatskin tak terduga pada spesimen hepatektomi. Antigen Carcinoembryonic (CEA) dan karbohidrat antigen 19-9 di dalam kombinasi mempunyai suatu kepekaan 66% dan spesifitas 100% dalam mendiagnosis cholangiocarcinoma pada pasien dengan PSC.

b. Inflamatory Bowel Disease

Ada hubungan antara tumor Klatskin dengan kolitis ulseratif. Biasanya tumor ini dapat ditemukan pada pasien-pasien dengan kolitis ulseratif kronis. Mayoritas pasien dengan PSC yang memiliki tumor Klatskin, mempunyai ulseratif radang usus besar. Timbulnya tumor Klastkin pada pasien dengan ulceratif radang usus besar dan PSC, meningkat lebih lanjut jika mereka memiliki malignansi kolorektal. Pasien dengan PSC secara klinis mengalami pembusukan lebih cepat, jaundice, kehilangan berat/beban, dan kegelisahan abdominal (pada kasus dilatasi biliaris intrahepatic dengan USG abdomen suspect cholangiocarcinoma).

c. Infestasi Parasit

Di negara-negara Asia Timur (China, Hongkong, Korea, Jepang), Clonorchis sinensis (suatu cacing trematoda hati pada domba) merupakan penyebab terjadinya tumor Klatskin (20% dari tumor hati primer).

Di Asia Tenggara, infeksi kronis cacing pita, Clonorchis sinensis dan Opisthorochis viverrini (sering ditemukan di Thailand, Laos, dan Malaysia Barat) mempunyai hubungan kausal yang erat dengan tumor Klatskin.

Infeksi parasit biasanya terjadi ketika seseorang mengkonsumsi ikan yang mengandung kista cacing pipih. Cacing pipih dewasa bermigrasi ke duktus biliaris dimana cacing ini akan merusak dinding duktus. Jenis cacing yang paling banyak menyebabkan sumbatan adalah Clonorchis sinensis.

d. Paparan Material Beracun dan Obat-Obatan

Paparan zat kimia telah berimplikasi dalam perkembangan kanker saluran empedu ekstrahepatik. Biasanya hal ini terjadi pada pekerja di bidang penerbangan, plastik dan industri wood finishing. Tumor Klastkin juga dapat terjadi beberapa tahun setelah penggunaan thorium dioxide (thorofrast) yaitu suatu zat yang digunakan pada sinar X,  pemaparan radionuklida, obat kontrasepsi oral, methyldopa, dan isoniazid, serta segala zat karsinogenik (misalnya, arsenic, dioxin, nitrosamine, polychlorinated biphenyls).

e. Kelainan kongenital

Kelainan kongenital dari cabang-cabang bilier termasuk kista koledokal dan Caroli’s disease (dilatasi kistik) juga berhubungan dengan tumor Klatskin.

4. Tipe Morfologi

a.         Tipe Obstruktif/Nodular Thickening (obstruksi berbentuk huruf u/v, saluran

empedu secara fokal menebal, bila terlihat adanya massa mural).

b.         Tipe Stenotik/Infiltratif (tipe ini dapat terdiagnosa bila saluran empedu

menyempit dan dindingnya irregular/ lumen kaku berstriktur dengan batas

irregular dan dilatasi pre-stenotik).

c.         Tipe Polipoid/Papilare (diagnosa dapat ditegakkan bila terdapat massa

intraluminar yang umumnya menyebabkan pelebaran saluran empedu/

filling defect intraluminal dengan batas irregular).

5. Klasifikasi

Tumor Klatskin diklasifikasikan menurut Klasifikasi Bismuth-Corlette. Adapun pengklasifikasiannya adalah sebagai berikut :

a. Bismuth-Corlette type I

Tumor terbatas pada duktus hepatica komunis, dibawah percabangan. Pasien dapat diterapi dengan reseksi beserta rekonstruski duktus bilaris karena percabangannya masih normal

b. Bismuth-Corlette type II

Lesi tumor meluas ke percabangan di muara awal duktus hepatica kanan dan kiri. Tumor ini masih memiliki potensial untuk direseksi.

c. Bismuth-Corlette type III-a dan III-b

Lesi tipe tumor III-a meluas ke duktus hepatica kanan dan tipe III-b meluas ke duktus hepatica kiri.

Pasien dapat diterapi dengan reseksi lobus kanan liver.

d. Bismuth-Corlette type IV

Lesi tumor meluas ke duktus hepatica kanan dan kiri. Tumor ini tidak dapat direseksi.

6. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis

Pada gambaran makroskopis, dapat terlihat adanya massa keras berwarna putih yang sulit dikenali dengan jelas, adanya atrofi lobus, dilatasi duktus dan invasi vascular.

Pada gambaran mikroskopis, terjadi perubahan dari epitel columnar menjadi adenocarcinoma, yang memiliki karakteristik berupa kelenjar maligna dengan stroma desmoplastik. Tumor ini memiliki pola pertumbuhan infiltratif dan tidak memiliki kapsul.

7. Gejala Klinis

1. Jaundice

Jaundice adalah manifestasi klinik yang paling sering ditemukan dan umumnya paling baik dideteksi langsung dibawah sinar matahari. Obstruksi dan kolestasis cenderung terjadi pada tahap awal jika tumor berlokasi di duktus hepatikus komunis dan duktus koledokus. Jaundice yang terjadi pada tahap akhir bila tumor berlokasi di perihilar atau intrahepatik ini merupakan tanda bahwa penyakit sudah berada dalam tahap yang parah. Hal ini terjadi oleh karena peningkatan kadar bilirubin oleh karena obstruksi.

2. Faeces berwarna kuning dempul

3. Urin berwarna gelap

4. Pruritus

5. Rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa sakit yang

menjalar ke punggung.

6. Penurunan berat badan.

8. Pemeriksaan dan Diagnosa

Selain berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik, maka untuk menegakkan diagnosis tumor Klatskin diperlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut yaitu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.

Pada pemeriksaaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan kadar bilirubin, alkaline fosfatase, glutamiltransferase (GGT) dan SGOT-SGPT.

Pada pemeriksaan radiologi, beberapa teknik yang memberikan gambaran yang potensial telah dikembangkan. Umumnya USG ataupun CT-scan dilakukan lebih dahulu diikuti dengan salah satu tipe pemeriksaan cholangiografi.

a. USG

Tumor tampak sebagai suatu struktur yang kompleks, regular, akan lebih mudah dipelajari bila masih agak kecil, karena batas saluran empedu masih terlihat sebagian atau seluruhnya. Bila sudah besar dan tumbuh merusak dinding saluran empedu akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis, karena sulit dibedakan dengan tumor di luar saluran empedu.

Penyebaran dari tumor di dalam duktus biliaris ditentukan oleh pola obstruksi dari duktus biliaris dan lokasi dimana terdapat massa di duktus. Yang dievaluasi adalah duktus hepatikus komunis, sinistra, dekstra, dan duktus cabang dekstra/sinistra.

Berdasarkan penelitian massa tumor memberikan gambaran 65 % isoechoik, 21 % hipoechoik dan 15 % hiperechoik dibandingkan dengan parenkim hepar.

Pada pemeriksaan USG, tumor Klatskin yang klasik bermanifestasi dalam bentuk dilatasi segmental dan tidak menyatunya duktus hepatikus kanan dan kiri pada porta hepatica. Untuk tipe Papilare, menyerupai massa Polipoid intraluminal; sedangkan tipe Noduler memberikan gambaran massa halus berbatas tegas yang dihubungkan dengan penebalan mural.

b. CT-Scan

Gambaran yang dihasilkan pada pemeriksaan CT-Scan tergantung pada lokasi dan morfologi dari tumor. Kunci untuk menegakkan diagnosis dari lesi ekstrahepatik atau lesi konfluens adalah dengan melihat adanya dilatasi duktus biliaris pada lokasi tumor. Massa tumor pada tingkat obstruksi bilier dapat terlihat dengan pemeriksaan CT-Scan, tapi kemungkinan ukurannya kecil dan tidak diidentifikasi. Untuk kasus-kasus seperti ini, penilaian secara kasar dari dilatasi duktus tanpa terlihatnya massa, dapat mengarah ke diagnosis yang benar untuk tumor Klatskin walaupun “benign stricture” atau batu empedu kolesterol dapat memberikan gambaran yang sejenis. Tapi karena batu umumnya menyebabkan obstruksi distal, maka saat tingkat obstruksi terjadi di bagian bifurkasio duktus hepatikus dan bagian pancreas, maka tumor Klatskin patut dicurigai.

Bila massa tumor kecil atau terletak di sebelah distal pada sistem ekstrahepatik, biasanya akan memberikan gambaran pendesakan jaringan lunak. Massa tumor yang besar dapat memiliki daerah-daerah nekrosis dan densitas yang rendah. Seringkali bagian leher dari tempat obstruksi duktus akan memberikan gambaran pendesakan dari dinding duktus koledokus yang eksentrik sehingga mengarahkan diagnosa ke tumor Klatskin.

Gambaran yang dihasilkan oleh CT-Scan mirip dengan USG :

• Dilatasi duktus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktus ekstrahepatik.
• Terdapat massa di dalam / mengelilngi duktus pada lokasi obstruksi.
• Dapat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif.
• Dapat melihat adanya tumor eksofitik
• Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik di dalam cairan empedu.

c. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

ERCP adalah suatu cara pemeriksaan invasif, yang hanya dilakukan apabila ada indikasi positif yang kuat. Biasanya merupakan langkah terakhir dari suatu seri pemeriksaan dan dipakai untuk deteksi atau diferensiasi suatu penyakit saluran empedu atau pankreas.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk visualisasi dengan bahan kontras secara retrograde dan mengetahui langsung saluran empedu eferen dan duktus pankreatikus dengan memakai suatu duodenoskop yang mempunyai pandangan samping.

Duodenoskop dimasukan peroral, oleh karena itu kemungkinan adanya divertikel dan stenosis harus dipertimbangkan kembali berdasarkan tanda-tanda klinis. Duodenoskop ini dimasukkan sampai ke duktus biliaris lalu disemprotkan kontras (Conray-60 atau Urografin 60%) dengan pengawasan fluoroskopi lalu dilakukan pengambilan  foto X-ray.

Adapun gambaran radiologisnya :

• Massa tumor intraduktal yang eksofitik (46 % ) dengan diameter 2-5mm
• Sering didapatkan striktur fokal konsentrik yang panjang atau terkadang pendek pada tipe kolangitis sklerotik infiltratif dengan yang irreguler.
• Dilatasi prestenotik difus/fokal dari sistem bilier.
• Striktur pada duktus yang progresif

Gambaran di atas menunjukkan dilatasi ringan dari duktus biliaris intrahepatik dan striktur irregular pada bifurcation duktus biliaris intrahepatik

Selain itu, ERCP dapat juga digunakan untuk mendapatkan bahan kepentingan pemeriksaan histologi antara lain sitologi hapusan, biopsi, dan aspirasi dengan jarum.

9. Terapi dan Prognosis

Tujuannya untuk mengobati kanker dan obstruksi yang diakibatkan oleh tumor ini. Bila mungkin tindakan bedah/operasi adalah pilihan dan kemungkinan akan didapatkan hasil yang memuaskan. Kemoterapi atau radiasi dapat dilakukan setelah operasi untuk resiko kekambuhan tetapi keuntungan yang didapat dari tindakan ini belum jelas benar.

Terapi dengan menggunakan endoskopi atau operasi dapat membebaskan obstruksi pada duktus biliaris dan menghilangkan jaundice pada pasien bila memang tumornya tidak dapat direseksi

Pasien-pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi, radioterapi mungkin bermanfaat. Kemoterapi juga dapat melengkapi radioterapi bila tumor telah menyebar keluar saluran empedu, tapi bagaimanapun juga hal ini kurang efektif.

Gambaran proses reseksi tumor Klatskin

Terapi pilihan dan prognosis sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor. Prognosis lebih baik pada kasus tumor distal saluran empedu, histologi yang berbeda, dan tumor tipe polipoid. Faktor menyebabkan prognosis yang kurang baik adalah menyangkut pembengkakan KGB, invasi vaskularisasi, garis tepi tumor positif pada  bagian yang pernah direseksi, dan adanya mutasi gen P53 .

Tumor yang dapat direseksi sempurna akan meningkatkan survival rate selama 5 tahun pada sekitar 30 %-40% pasien dengan kemungkinan sembuh sempurna. Bila tumor tidak dapat direseksi sempurna, maka kesembuhan tidak dapat diharapkan. Dalam situasi seperti ini , dengan pengobatan, sekitar separuh dari penderita dapat mencapai 1 tahun kehidupan dan sisanya dapat mencapai waktu lebih lama lagi.

Peran radioterapi dan kemoterapi masih kontroversial. Penggunaan hormon dalam perawatan, mencakup somatostatin analog, cholecystokinin, dan cholecystokinin antagonis, yang sekarang ini sedang diteliti.

Preoperative ERCP dengan pengeringan biliaris pada  pasien dengan tumor Klatskin telah diusulkan untuk meningkatkan resiko implantasi metastases setelah reseksi tumor. Oleh karena itu, preoperative radioterapi didukung dalam  pasien tersebut , tetapi manfaat belum terbukti dengan pasti.

Transarterial chemoembolisasi (TACE), infusion 5-fluorouracil dan gemcitabine ke dalam artery hepatic atau duktus biliaris, dan suntikan percutaneous ethanol (PEI) ke dalam lesi adalah cara lain yang masih dalam tahap percobaan.

Terapi Photodynamic mungkin bermanfaat dalam membebaskan obstruksi, terutama ketika obstruksi terjadi sebagai hasil perkembangan tumor ke dalam suatu endoprosthesis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Ozturk R, Bilir M. Tumor Klatskin. Eur J Intern Med

2003;14:511.

2. Purl AS, Nayyar AK, Vij JC. Cholangiocarcinoma. Indian J Tub 1994;41:131

3. Bikhchandani J, Malik VK, Kumar V, Sharma S. Carcinoma gall bladder. Indian J

Gastroenterol 2005;24:25.

4. Hersch C. Tuberculosis of the liver. A study of 200 cases. S Afr Med J

1964;38:906.

5. Brookes MJ, Field M, Dawkins DM, Gearty J, Wilson P. Massive primary hepatic

tuberculoma mimicking hepatocellular carcinoma in an immunocompetent host.

Medscape Gen Med 2006;8:11.

7. Xing X, Li Hong, Liu WG. Hepatic segmentectomy for treatment of hepatic

tuberculous pseudotumor. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:565-8.

8. Buxi TB, Vohra RB, Sujatha Y, Chawla D, Byotra SP, Gupta PS, et al. CT a

ppearances in macronodular hepatosplenic tuberculosis: A review with five

additional new cases. Comput Med Imaging Graph 1992;16:381-7.

9. Shizaki Y, Wakayama T, Okada Y, Kobayashi T. Magnetic resonance

cholangiography for evaluation of obstructive jaundice. Am J Gastroenterol

1993;88:2072-7.

10. Venkatesh SK, Tan LK, Siew EP, Putti TC. Macronodular: Hepatic tuberculosis

associated with portal vein thrombosis and portal hypertension. Australas Radiol

2005;49:322-4.

I. LATAR BELAKANG

Semenjak diketemukannya penisilin ataupun obat-obat sulfa pada tahun 1930 an, sampai saat ini berbagai jenis antibiotika banyak sekali ditemukan dan dikembangkan, baik dengan teknik sintesis ataupun semisintesis. Pengembangan obat-obat golongan ini merupakan suatu tonggak kemajuan dalam dunia pengobatan, oleh karena berbagai penyakit infeksi dapat diobati secara efektif atau pada beberapa keadaan dapat dicegah terjadinya kecacadan. Contoh yang paling jelas adalah menurunnya kejadian demam rematik semenjak digunakannya penisilin dalam klinik sebagai profilaksi primer untuk infeksi streptokokus beta hemolitikus, walaupun jelas penurunan ini bukan semata-mata andil pemakaian antibiotika, tetapi juga karena membaiknya kondisi sosial-ekonomi.

Ketersediaan berbagai jenis antibiotika dalam klinik ternyata juga membawa dampak kesulitan bagi para praktisi terutama dalam melakukan pemilihan antibiotika secara tepat, mana yang paling aman dan efektif pada seorang pasien. Cepatnya penemuan berbagai jenis antibiotika baru, sayangnya tidak diikuti secara sepadan oleh berkembangnya prinsip-prinsip sistematika terapi antibiotika dalam klinik. Di samping itu sering kali praktisi menghadapi kesulitan dalam pemilihan antibiotika oleh karena gambaran sistematika pembagian (klasifikasi) dari berbagai jenis antibiotika ini kurang banyak dimengerti.

II. PEMBAGIAN JENIS ANTIBIOTIKA

Klasifikasi antibiotika yang sering dianjurkan dan digunakan adalah berdasarkan bagaimana kerja antibiotika tersebut terhadap kuman, yakni antibiotika yang bersifat primer bakteriostatik dan antibiotika yang bersifat primer bakterisid. Yang termasuk bakteriostatik di sini misalnya sulfonamida, tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, trimetropim, linkomisin, klindamisin, asam paraaminosalisilat, dan lain-lain. Obat-obat bakteriostatik bekerja dengan mencegah pertumbuhan kuman, tidak membunuhnya, sehingga pembasmian kuman sangat tergantung pada daya tahan tubuh. Sedangkan antibiotika yang bakterisid, yang secara aktif membasmi kuman meliputi misalnya penisilin, sefalosporin, aminoglikosida (dosis besar), kotrimoksazol, rifampisin, isoniazid dan lain-lain.

Manfaat dari pembagian ini dalam pemilihan antibiotika mungkin hanya terbatas, yakni pada kasus pembawa kuman (carrier), pada pasien-pasien dengan kondisi yang sangat lemah (debilitated) atau pada kasus-kasus dengan depresi imunologik tidak boleh memakai antibiotika bakteriostatik, tetapi harus bakterisid. Secara klasik selalu dianjurkan bahwa kombinasi antibiotik bakterisid dan bakteriostatik akan merugikan oleh karena antibiotik bakterisid bekerja pada kuman yang sedang tumbuh, sehingga kombinasi dengan jenis bakteriostatik akan memperlemah efek bakterisidnya. Tetapi konsep ini mungkin tidak bisa begitu saja diterapkan secara luas dalam klinik, oleh karena beberapa kombinasi yang dianjurkan dalam klinik misalnya penisilin (bakterisid) dan kloramfenikol (bakteriostatik) justru merupakan alternatif pengobatan pilihan untuk meningitis bakterial yang umumnya disebabkan oleh kuman Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza.

Pembagian lain juga sering dikemukakan berdasarkan makanisme atau tempat kerja antibiotika tersebut pada kuman, yakni :

1. Antibiotika yang bekerja menghambat sintesis dinding sel kuman, termasuk di sini adalah basitrasin, sefalosporin, sikloserin, penisilin, ristosetin dan lain-lain.
2. Antibiotika yang merubah permeabilitas membran sel atau mekanisme transport aktif sel. Yang termasuk di sini adalah amfoterisin, kolistin, imidazol, nistatin dan polimiksin.
3. Antibiotika yang bekerja dengan menghambat sintesis protein, yakni kloramfenikol, eritromisin (makrolida), linkomisin, tetrasiklin dan aminogliosida.
4. Antibiotika yang bekerja melalui penghambatan sintesis asam nukleat, yakni asam nalidiksat, novobiosin, pirimetamin, rifampisin, sulfanomida dan trimetoprim.

Pembagian ini walaupun secara rinci menunjukkan tempat kerja dan mekanismenya terhadap kuman, namun kiranya kurang memberikan manfaat atau membantu praktisi dalam memutuskan pemilihan obat dalam klinik. Masing-masing cara klasifikasi mempunyai kekurangan maupun kelebihan, tergantung kepentingannya.

Dalam praktek klinik, yang paling dikenal dan dipakai adalah pembagian jenis antibiotika berdasarkan susunan senyawa kimiawinya. Hal ini dapat dimengerti oleh karena nampaknya lebih praktis dan langsung dapat dipakai dalam praktek klinik, di mana nama-nama obat langsung terkait dengan nama kelompok antibiotika masing-masing. Hanya saja dengan makin banyaknya jenis antibiotika dan kemoterapetika baru yang diperkenalkan, sering praktisi menghadapi kesulitan, yakni di mana peran dari suatu jenis antibiotika baru dibandingkan dengan jenis-jenis lain yang sudah ada apa kelebihannya dibandingkan dengan antibiotika yang sudah ada dan apa kekurangannya.

Secara garis besar, jenis-jenis antibiotika yang ada paling tidak akan mencakup jenis-jenis berikut ini:

1. Golongan penisilin.

Golongan penisilin bersifat bakterisid dan bekerja dengan mengganggu sintesis dinding sel. Antibiotika pinisilin mempunyai ciri khas secara kimiawi adanya nukleus asam amino-penisilinat, yang terdiri dari cincin tiazolidin dan cincin betalaktam. Spektrum kuman terutama untuk kuman koki Gram positif. Beberapa golongan penisilin ini juga aktif terhadap kuman Gram negatif. Golongan penisilin masih dapat terbagi menjadi beberapa kelompok, yakni:

Penisilin yang rusak oleh enzim penisilinase, tetapi spektrum anti kuman terhadap Gram positif paling kuat. Termasuk di sini adalah Penisilin G (benzil penisilin) dan derivatnya yakni penisilin prokain dan penisilin benzatin, dan penisilin V (fenoksimetil penisilin). Penisilin G dan penisilin prokain rusak oleh asam lambung sehingga tidak bisa diberikan secara oral, sedangkan penisilin V dapat diberikan secara oral. Spektrum antimikroba di mana penisilin golongan ini masih merupakan pilihan utama meliputi infeksi-infeksi streptokokus beta hemolitikus grup A, pneumokokus, meningokokus, gonokokus, Streptococcus viridans, Staphyloccocus, pyoneges (yang tidak memproduksi penisilinase), Bacillus anthracis, Clostridia, Corynebacterium diphteriae, Treponema pallidum, Leptospirae dan Actinomycetes sp.

Penisilin yang tidak rusak oleh enzime penisilinase, termasuk di sini adalah kloksasilin, flukloksasilin, dikloksasilin, oksasilin, nafsilin dan metisilin, sehingga hanya digunakan untuk kuman-kuman yang memproduksi enzim penisilinase.

Penisilin dengan spektrum luas terhadap kuman Gram positif dan Gram negatif, tetapi rusak oleh enzim penisilinase. Termasuk di sini adalah ampisilin dan amoksisilin. Kombinasi obat ini dengan bahan-bahan penghambat enzim penisiline, seperti asam klavulanat atau sulbaktam, dapat memperluas spektrum terhadap kuman-kuman penghasil enzim penisilinase.

Penisilin antipseudomonas (antipseudomonal penisilin). Penisilin ini termasuk karbenisilin, tikarsilin, meklosilin dan piperasilin diindikasikan khusus untuk kuman-kuman Pseudomonas aeruginosa.

2. Golongan sefalosporin

Golongan ini hampir sama dengan penisilin oleh karena mempunyai cincin beta laktam. Secara umum aktif terhadap kuman Gram positif dan Gram negatif, tetapi spektrum anti kuman dari masing-masing antibiotika sangat beragam, terbagi menjadi 3 kelompok, yakni:

1. Generasi pertama yang paling aktif terhadap kuman Gram positif secara in vitro. Termasuk di sini misalnya sefalotin, sefaleksin, sefazolin, sefradin. Generasi pertama kurang aktif terhadap kuman Gram negatif.
2. Generasi kedua agak kurang aktif terhadap kuman Gram positif tetapi lebih aktif terhadap kuman Gram negatif, termasuk di sini misalnya sefamandol dan sefaklor.
3. Generasi ketiga lebih aktif lagi terhadap kuman Gram negatif, termasuk Enterobacteriaceae dan kadang-kadang peudomonas. Termasuk di sini adalah sefoksitin (termasuk suatu antibiotika sefamisin), sefotaksim dan moksalatam.

3. Golongan amfenikol

Golongan ini mencakup senyawa induk kloramfenikol maupun derivat-derivatnya yakni kloramfenikol palmitat, natrium suksinat dan tiamfenikol. Antibiotika ini aktif terhadap kuman Gram positif dan Gram negatif maupun ricketsia, klamidia, spirokaeta dan mikoplasma. Karena toksisitasnya terhadap sumsum tulang, terutama anemia aplastika, maka kloramfenikol hanya dipakai untuk infeksi S. typhi dan H. influenzae.

4. Golongan tetrasiklin

Merupakan antibiotika spektrum luas bersifat bakteriostatik untuk kuman Gram positif dan Gram negatif, tetapi indikasi pemakaiannya sudah sangat terbatas oleh karena masalah resistensi, namun demikian antibiotika ini masih merupakan pilihan utama untuk infeksi-infeksi yang disebabkan oleh klamidia, riketsia, dan mikoplasma. Mungkin juga efektif terhadap N. meningitidis, N. gonorhoeae dan H. influenzae., termasuk di sini adalah tetrasiklin, klortetrasiklin, oksitetrasiklin, doksisiklin, minosiklin, metasiklin dan demeklosiklin.

5. Golongan aminoglikosida

Merupakan golongan antibiotika yang bersifat bakterisid dan terutama aktif untuk kuman Gram negatif. Beberapa mungkin aktif terhadap Gram positif. Streptomisin dan kanamisin juga aktif terhadap kuman TBC. Termasuk di sini adalah amikasin, gentamisin, kanamisin, streptomisin, neomisin, metilmisin dan tobramisin, antibiotika ini punya sifat khas toksisitas berupa nefrotoksik, ototoksik dan neurotoksik.

6. Golongan makrolida

Golongan makrolida hampir sama dengan penisilin dalam hal spektrum antikuman, sehingga merupakan alternative untuk pasien-pasien yang alergi penisilin. Bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman. Aktif secara in vitro terhadap kuman-kuman Gram positif, Gram negatif, mikoplasma, klamidia, riketsia dan aktinomisetes. Selain sebagai alternatif penisilin, eritromisin juga merupakan pilihan utama untuk infeksi pneumonia atipik (disebabkan

oleh Mycoplasma pneumoniae) dan penyakit Legionnaires (disebabkan Legionella pneumophilla) termasuk dalam golongan makrolida selain eritromisin juga roksitromisin, spiramisin, josamisin, rosaramisin, oleandomisin dan trioleandomisin.

7. Golongan linkosamid

Termasuk di sini adalah linkomisin dan klindamisin, aktif terhadap kuman Gram positif termasuk stafilokokus yang resisten terhadap penisilin. Juga aktif terhadap kuman anaerob, misalnya bakteroides. Sering dipakai sebagai alternatif penisilin antistafilokokus pada infeksi tulang dan sendi serta infeksi-infeksi abdominal. Sayangnya, pemakaiannya sering diikuti dengan superinfeksi C. difficile, dalam bentuk kolitis pseudomembranosa yang fatal.

8. Golongan polipeptida

Antibiotika golongan ini meliputi polimiksin A, B, C, D dan E. Merupakan kelompok antibiotika yang terdiri dari rangkaian polipeptida dan secara selektif aktif terhadap kuman Gram negatif, misalnya psedudomonas maupun kuman-kuman koliform yang lain. Toksisitas polimiksin membatasi pemakaiannya, terutama dalam bentuk neurotoksisitas dan nefrotoksisitas. Mungkin dapat berperan lebih penting kembali dengan meningkatnya infeksi pseudomonas dan enterobakteri yang resisten terhadap obat-obat lain.

9. Golongan antimikobakterium

Golongan antibiotika dan kemoterapetika ini aktif terhadap kuman mikobakterium. Termasuk di sini adalah obat-obat anti TBC dan lepra, misalnya rifampisin, streptomisin, INH, dapson, etambutol dan lain-lain.

10. Golongan sulfonamida dan trimetropim

Kepentingan sulfonamida dalam kemoterapi infeksi banyak menurun karena masalah resistensi. Tetapi beberapa mungkin masih aktif terhadap bentuk-bentuk infeksi tertentu misalnya sulfisoksazol untuk infeksi dan infeksi saluran kencing. Kombinasi sulfamektoksazol dan trimetoprim untuk infeksi saluran kencing, salmonelosis, kuman bronkitis, prostatitis. Spektrum kuman mencakup kuman-kuman Gram positif dan Gram negatif.

11. Golongan kuinolon

Merupakan kemoterapetika sintetis yang akhir-akhir ini mulai populer dengan spektrum antikuman yang luas terutama untuk kuman-kuman Gram negatif dan Gram positif, enterobakteriaceae dan pseudomonas. Terutama dipakai untuk infeksi-infeksi nosokomial. Termasuk di sini adalah asam nalidiksat, norfloksasin, ofloksasin, pefloksasin dan lain-lain.

12. Golongan lain-lain

Masih banyak jenis-jenis antibiotika dan kemoterapetika lain yang tidak tercakup dalam kelompok yang disebutkan di atas. Misalnya saja vankomisin, spektinomisin, basitrasin, metronidazol, dan lain-lain. Informasi mengenai pemakaian dan sifat masing-masing dapat dicari dari sumber pustaka baku. Vankomisin terutama aktif untuk Gram positif, terutama untuk S. areus, S. epidermidis, S. pneumoniae. Juga merupakan pilihan untuk infeksi stafilokokus yang resisten terhadap metisilin. Tetapi karena toksisitasnya, maka vankomisin hanya dianjurkan kalau antibiotika lain tidak lagi efektif.

Di samping antibiotika yang telah disebutkan di atas, akhir-akhir ini juga mulai diperkenalkan jenis-jenis baru dari golongan beta laktam misalnya kelompok monosiklik beta laktam yakni aztreonam, yang terutama aktif terhadap kuman Gram negatif, termasuk pseudomonas. Juga antibiotika karbapenem (misalnya imipenem) yang dikatakan tahan terhadap penisilinase dan aktif terhadap kuman-kuman Gram positif dan Gram negatif.

III. PEMBAGIAN JENIS BAKTERI

Untuk mempermudah dalam pemilihan antibiotik, mungkin ada baiknya untuk mengenal kembali jenis-jenis infeksi atau jenis-jenis infeksi atau jenis-jenis kuman penyebab infeksi secara global. Kuman-kuman penyebab infeksi secara umum dapat dikategorikan secara besar sebagai berikut:

1. Bakteri Gram positif

Kuman Gram positif dibedakan menjadi dua kelompok, yakni kuman aerob dan kuman anaerob.

Kuman Gram positif aerob: meliputi kuman-kuman koken (streptokokus, stafilokokus), basilus (saprofit), spiral (treponema dan leptospira), batang (korinebakteria) dan lain-lain. Jadi secara sederhana kuman-kuman yang sering dihadapi dalam praktek dari golongan ini misalnya kuman stafilokokus, streptokokus. Untuk kuman-kuman Gram positif aerob ini, antibiotika pilihan utama adalah penisilin spektrum sempit (asalkan tidak ada resistensi karena produksi enzim penilisinase). Penisilin spektrum luas, eritromisin, sefalosporin, mempunyai aktifitas antikuman terhadap golongan Gram positif aerob, tetapi tidak sekuat penisilin spektrum sempit di atas. Contoh yang gampang adalah infeksi saluran nafas oleh streptokokus maupun infeksi-infeksi piogenik dengan pernanahan.

Kuman Gram positif anaerob: yang paling penting di sini kemungkinan adalah kuman-kuman batang positif, yakni klostridia, misalnya C. tetani, C. botulinum, C. gas gangren dan lain-lain. Untuk kuman-kuman ini penisilin dengan spektrum sempit tetap merupakan obat pilihan utama, juga metronidazol.

2. Bakteri Gram negatif

Kuman gram negatif juga terbagi menjadi kuman yang bersifat aerob dan anaerob.

Gram negatif aerob: termasuk koken (N. gonorrhoeae, N. meningitidis atau pnemokokus), kuman-kuman enterik (E.coli, klebsiela dan enterobakter), salmonela, sigela, vibrio, pseudomonas, hemofilus dan lain-lain. Untuk kumankuman kelompok ini, pilihan antibiotik dapat berupa penisilin spektrum luas, tetrasiklin, kloramfenikol, sefalosporin dan lain-lain. Sebagai contoh, antibiotik pilihan untuk kuman vibrio adalah tetrasiklin, untuk salmonela adalah

kloramfenikol, untuk hemofilus adalah kloramfenikol.

Gram negatif anaerob: yang termasuk di sini yang penting adalah golongan bakteroides dan fusobakterium. Linkomisin dan klindamisin, beberapa sefalosporin, metronidazol, kombinasi amoksisilin dengan asam klavulanat.

Pembagian kuman penyebab infeksi ini sangat disederhanakan, oleh karena spektrum kuman penyebab infeksi pada masing-masing organ tubuh atau lokasi tubuh masih sangat bervariasi. Sehingga dalam prakteknya jenis infeksi, kuman spesifik penyebabnya harus dicari dan dipertimbangkan termasuk spektrum kepekaan kuman pada umumnya yang menentukan antibiotika pilihan untuk infeksi yang bersangkutan. Dalam Tabel 1 tertera infeksi-infeksi dengan kuman penyebab dan pilihan antibiotikanya.

V. DISTRIBUSI BAKTERI GRAM POSITIF DAN ANTIBIOTIK YANG TEPAT

Berdasarkan hasil uji kuman yang dilakukan di RS Fatmawati Jakarta tahun 2001-2002 dapat diketahui bahwa kuman patogen penyebab infeksi, yang termasuk gram negative adalah Pseudomonas sp, Klebsiella sp, Escherichia coli, sedangkan yang termasuk gram positif adalah Streptococcus β haemoliticus, Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus. Hasil terbanyak ditunjukkan oleh Pseudomonas sp (39.4 %) diikuti Klebsiella sp (27.8 %), Escherichia coli (21.5 %), Streptococcus β haemoliticus, (4.9 %), Staphylococcus epidermidis (4.4 %) dan Staphylococcus aureus (2,0 %).

Berikut adalah distribusi kuman gram positif yang sensitif dan resisten terhadap bebagai jenis antibiotik:

a. Antibiotika golongan amino glikosida

Data hasil pengujian menunjukkan bahwa jumlah sampel yang diuji kecil, kepekaan paling tinggi ditemukan terhadap kanamisin, netilmisin dan tobramisin pada Staphylococcus epidermidis (100 %), netilmisin pada Streptococcus β haemoliticus (90.0 %), dibekasin, gentamisin, netilmisin, tobramisin pada Staphylococcus aureus (100 %). Tingkat resistensi paling tinggi ditunjukkan terhadap tobramisin pada Streptococcus β haemoliticus (100 %) dan gentamisin untuk Staphylococcus epidermidis (33,3 %).

b. Antibiotika golongan sefalosporin

Data hasil uji kepekaan kuman terhadap antibiotika golongan ini menunjukkan sampel yang diuji juga dalam jumlah kecil, kepekaan tertinggi terlihat terhadap sefotaksim dan seftizoksim pada Staphylococcus epidermidis (100 %), seftizoksim dan seftriakson untuk Streptococcus β haemoliticus (100 %) sedangkan Staphylococcus aureus terhadap semua antibiotika yang diuji masih sensitif. Resistensi tertinggi terlihat terhadap seftriakson untuk Staphylococcus epidermidis (50,0 %) sefaleksin untuk Streptococcus β haemoliticus (75,0 %).

c. Antibiotik golongan penisilin

Disini terlihat sampel yang diuji juga dalam jumlah kecil. Kepekaan tertinggi terlihat terhadap amoksisilin-asam klavulanat untuk Staphylococcus epidermidis (100%), sulbenisilin, penisilin G terhadap Streptococcus β haemoliticus (100 %). Resistensi tertinggi terlihat terhadap amoksisilin, ampisilin, penisilin G pada Staphylococcus epidermidis (100 %) dan Staphylococcus aureus telah resisten terhadap semua antibiotika yang diuji (100 %).

d. Antibiotika golongan lainnya

Sampel yang diuji juga dalam jumlah kecil. Kepekaan tertinggi ditunjukkan oleh Staphylococcus aureus (100 %) terhadap tetrasiklin, kotrimoksazol dan fosmisin, Staphylococcus epidermidis (83.3 %) terhadap kotrimoksazol, Streptococcus β haemoliticus (100 %) terhadap siprofloksasin dan fosmisin. Resistensi tertinggi diperlihatkan kloramfenikol, siprofloksasin pada Staphylococcus aureus (100 %), tetrasiklin untuk Staphylococcus epidermidis (85.7%) dan Streptococcus β haemoliticus (57.1 %).

Dari hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa distribusi kuman patogen penyebab infeksi yang diperoleh dari data hasil uji kuman pasien di ruang rawat intensif rumah sakit Fatmawati Jakarta tahun 2001 – 2002 yang terbanyak adalah Pseudomonas sp diikuti Klebsiella sp, Escherichia coli, Streptococcus β haemoliticus, Staphylococcus epidermidis dan Staphyllococcus aureus. Sedangkan pola kepekaan bakteri gram positif terhadap suatu jenis antibiotik adalah sebagai berikut:

a. Kuman Staphylococcus epidermidis.

Staphylococcus epidermidis mempunyai kepekaan tertinggi berturut-turut terhadap kanamisin, netilmisin, tobramisin, sefotaksim, seftizoksim, amoksisilin-asam klavulanat dan kotrimoksazol. Resistensi tertinggi berturut- turut diberikan untuk ampisilin, amoksisilin, penisilin G. tetrasiklin dan kloramfenikol.

b. Kuman Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus mempunyai kepekaan tertinggi berturut-turut terhadap dibekasin, gentamisin, netilmisin, tobramisin, sefaleksin, sefotiam, sefotaksim, seftizoksim, tetrasiklin, kotrimoksazol dan fosmisin. Resistensi tertinggi berturut-turut diberikan untuk ampisilin, amoksisilin-asam klavulanat, amoksisilin, penisilin G, sulbenisilin, kloramfenikol dan siprofloksasin.

c. Kuman Streptococcus β haemoliticus.

Streptococcus β haemoliticus mempunyai kepekaan tertinggi berturut-turut terhadap seftizoksim, seftriakson, penisilin G, sulbenisilin, siprofloksasin, fosmisin dan netilmisin. Resistensi tertinggi berturut-turut diberikan untuk tobramisin, sefaleksin, ampisilin, tetrasiklin dan kloramfenikol.

V. DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Farmakologi Klinik UGM. Farmokologi Antibiotika. Hal 1-14
2. Bacterial Morfology. Diunduh dari : http://www.proteus.com
3. Refdanita, dkk, Pola Kepekaan Kuman Terhadap Antibiotika di Ruang rawat Intensif Rumah Sakit Fatmawati Jakarta Tahun 2001-2002. Makara, Kesehatan Vol. 8, N0. 2, Desember 2002 hal: 41-48

A guy who calls you beautiful instead of hot..
who calls you back when you hang up on him..
who will lie under the stars and listen to your heartbeat..
who will stay awake just to watch you sleep…
who kisses your forehead..
who wants to show you off to the world when you are in sweats..
who holds your hand in front of his friends..
who thinks you’ re just as pretty without makeup on..
one who is constantly reminding you of how much he cares and how lucky he is to have YOU…
The one who turns to his friends and says, thats her…

By Zain Bhika and Dawud Wharnsby Ali

When you feel all alone in this world
And there’s nobody to count your tears
Just remember no matter where you are
Allah knows, Allah knows.

When you’re carrying a monster load
And you wonder how far you can go
With every step on that road you take
Allah knows, Allah knows.

(Cause) No matter what, inside or out
Theres one thing of which theres no doubt
Allah knows, Allah knows.
And whatever lies in the heavens and the Earth
Every star in this whole universe
Allah knows, Allah knows.

When you find that special someone
Feel your whole life has barely begun
You can walk on the moon shout it to everyone
Allah knows, Allah knows.

When you gaze with love in your eyes
Catch your glimpse of paradise
And you see your child take the first breath of life
Allah knows, Allah knows.

When you lose someone close to your heart
See your whole world fall apart
And you try to go on but it seems so hard
Allah knows, Allah knows.

See we all have a path to choose
Through the valleys and hills we go
With the ups and the downs never fret never frown
Allah knows, Allah knows.

Every grain of sands in every desert plants
He knows
Every sheet of palm, every closed hand
He knows
Every sparkling tear on every eye lash
He knows
Every thought I had and every word I share
He knows

LATAR BELAKANG.

Karena kemajuan tehnik diagnosa pada dewasa ini, kasus-kasus tumor intrakranial menjadi lebih sering dilaporkan. Pada umumnya, tumor intrakranial timbul dengan cepat dan progressif, sehingga mendorong penderitanya untuk segera mendapatkan pengobatan ke dokter. Namun tidak demikian halnya dengan kasus-kasus meningioma dimana penderita datang pada keadaan yang sudah lanjut dan tentunya ukuran tumor sudah menjadi  sangat besar. Bahkan oleh karena perjalanannya yang sangat lambat sebagian besar kasus tanpa disertai adanya gejala-gejala klinik. Meningioma yang kecil atau dengan gejala yang minimal seringkali diketemukan secara kebetulan. Dari semua otopsi tumor, dilaporkan terdapat 1,44% meningioma intrakranial yang sebagian besar tanpa adanya gejala-gejala klinik.¹

Seperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum diketahui dari meningioma. Tumor otak yang tergolong jinak ini secara histopatologis berasal dari sel pembungkus arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang mengalami granulasi dan perubahan bentuk.² Meningioma intrakranial merupakan tumor kedua yang tersering disamping Glioma, dan merupakan 13-20% dari tumor susunan saraf pusat.¹ Etiologi tumor ini diduga berhubungan dengan genetik, terapi radiasi, hormon sex, infeksi virus dan riwayat cedera kepala. Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas.²

DEFINISI

Meningioma adala tumor otak jinak yang berasal dari sel-sel yang terdapat pada lapisan meningen serta derivat-derivatnya. Di antara sel-sel meningen itu belum dapat dipastikan sel mana yang membentuk tumor tetapi terdapat hubungan erat antara tumor ini dengan villi arachnoid. Tumbuhnva meningioma kebanvakan di temnat ditemukan banyak villi arachnoid. Dari observasi yang dilakukan Mallary (1920) dan didukung Penfield (1923) didapatkan suatu konsep bahwa sel yang membentuk tumor ini ialah fibroblast sehingga mereka menyebutnya arachnoid fibroblast atau meningeal Fibroblastoma.³ Meningioma berasal dari leptomening yang biasanya berkembang jinak. Cushing, 1922 menamakannya meningioma karena tumor ini yang berdekatan dengan meningen.⁴

Ahli patologi pada umumnya lcbih menyukai label histologi dari pada label anatomi untuk suatu tumor. Namun istilah meningioma yang diajukan Cushing (1922) ternyata dapat diterima dan didukung oleh Bailey dan Bucy (1931).³

Orville Bailey (1940) mengemukakan bahwa sel-sel arachnoid berasal dari neural crest, sel-sel arachnoid disebut Cap cells; pendapat ini didukung Harstadius (1950), bermula dari unsur ectoderm. Zuich tetap menggolongkan meningioma ke dalam tumor mesodermal.³

INSIDENSI

Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun paling banyak dijumpai pada usia pertengahan. Meningioma intrakranial merupakan 15­-20% dari semua tumor primer di regio ini. Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan frekuensinya relatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor lain yang tumbuh di regio ini.³

Di intracranial, meningioma banyak ditemukan pada wanita dibanding pria (2 : 1), sedangkan pada kanalis spinalis lebih tinggi lagi (4 : 1). Meningioma pada bayi lebih banyak pada pria.³

Meningioma intrakranial merupakan tumor kedua yang tersering disamping Glioma, merupakan 13–20% dari tumor susunan saraf pusat. Meningioma dapat terjadi pada semua usia namun jarang didapatkan pada bayi dan anak-anak. Angka tertinggi penderita meningioma adalah pada usia 50-60 tahun. Meskipun demikian dilaporkan juga dua kasus meningioma kongenital pada bayi. KOOS dan MULLER menyatakan mulai usia 12 tahun insidens meningioma meningkat secara progressif. Meningioma ini lebih banyak didapatkan pada wanita dari pada laki-laki. Perbandingan antara wanita dan laki-laki adalah 3 : 2, sedangkan JACOBSON dkk mendapatkan perbandingan wanita dan laki-laki adalah 7 : 4.¹

ETIOLOGI

Faktor-faktor terpenting sebagai penyebab meningioma adalah trauma, kehamilan, dan virus. Pada penyelidikan dilaporkan 1/3 dari meningioma mengalami trauma. Pada beberapa kasus ada hubungan langsung antara tempat terjadinya trauma dengan tempat timbulnya tumor. Sehingga disimpulkan bahwa penyebab timbulnya meningioma adalah trauma. Beberapa penyelidikan berpendapat hanya sedikit bukti yang menunjukkan adanya hubungan antara meningioma dengan trauma.¹

Dilaporkan juga bahwa meningioma ini sering timbul pada akhir kehamilan, mungkin hal ini dapat dijelaskan atas dasar adanya hidrasi otak yang meningkat pada saat itu.¹

Teori lain menyatakan bahwa virus dapat juga sebagai penyebabnya. Pada penyelidikan dengan light microscope ditemukan virus like inclusion bodies dalam nuclei dari meningioma. Tetapi  penyelidikan ini kemudian dibantah bahwa pemeriksaan electron misroscope inclusion bodies ini adalah proyeksi cytoplasma yang berada dalam membran inti.¹

PATOGENESA

Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan edema peritumoral.²

Dari lokalisasinya Sebagian besar meningioma terletak di daerah supratentorial. Insidens ini meningkat terutama ada daerah yang mengandung granulatio Pacchioni. Lokalisasi terbanyak pada daerah parasagital dan yang paling sedikit pada fossa posterior.¹

Etiologi tumor ini diduga berhubungan dengan genetik, terapi radiasi, hormon sex, infeksi virus dan riwayat cedera kepala. Sekitar 40-80% tumor ini mengalami kehilangan material genetik dari lengan panjang kromosom 22, pada lokus gen neurofibromatosis 2 (NF2). NF2 merupakan gen supresor tumor pada 22Q12, ditemukan tidak aktif pada 40% meningioma sporadik. Pasien dengan NF2 dan beberapa non-NF2 sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi meningioma multiple, dan sering terjadi pada usia muda. Disamping itu, deplesi gen yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma.²

Terapi radiasi juga dianggap turut berperan dalam genesis meningioma. Bagaimana peranan radiasi dalam menimbulkan meningioma masih belum jelas. Pasien yang mendapatkan terapi radiasi dosis rendah untuk tinea kapitis dapat berkembang menjadi meningioma multipel di tempat yang terkena radiasi pada dekade berikutnya. Radiasi kranial dosis tinggi dapat menginduksi terjadinya meningioma setelah periode laten yang pendek.²

Meningioma juga berhubungan dengan hormon seks dan seperti halnya faktor etiologi lainnya mekanisme hormon sex hingga memicu meningioma hingga saat ini masih menjadi perdebatan. Pada sekitar 2/3 kasus meningioma ditemukan reseptor progesterone. Tidak hanya progesteron, reseptor hormon lain juga ditemukan pada tumor ini termasuk  estrogen, androgen, dopamine, dan reseptor untuk platelet derived growth factor. Beberapa reseptor hormon sex diekspressikan oleh meningioma. Dengan teknik imunohistokimia yang spesifik dan teknik biologi molekuler diketahui bahwa estrogen diekspresikan dalam konsentrasi yang rendah. Reseptor progesteron dapat ditemukan dalam sitosol dari meningioma. Reseptor somatostatin juga ditemukan konsisten pada meningioma.²

Pada meningioma multiple, reseptor progesteron lebih tinggi dibandingkan pada meningioma soliter. Reseptor progesteron yang ditemukan pada meningioma sama dengan yang ditemukan pada karsinoma mammae. Jacobs dkk (10) melaporkan meningioma secara bermakna tidak berhubungan dengan karsinoma mammae, tapi beberapa penelitian lainnya melaporkan  hubungan karsinoma mammae dengan meningioma.²

Meningioma merupakan tumor otak yang pertumbuhannya lambat dan tidak menginvasi otak maupun medulla spinalis. Stimulus hormon merupakan faktor yang penting dalam pertumbuhan meningioma. Pertumbuhan meningioma dapat menjadi cepat selama periode peningkatan hormon, fase luteal pada siklus menstruasi dan kehamilan.²

Trauma dan virus sebagai kemungkinan penyebab meningioma telah diteliti, tapi belum didapatkan bukti nyata hubungan trauma dan virus sebagai penyebab meningioma. Philips et al melaporkan adanya sedikit peningkatan kasus meningioma setelah trauma kepala pada populasi western Washington state.²

KLASIFIKASI

Gambaran mikroskopik meningioma amat bervariasi, macam-macam klasifikasi diusulkan, namun Orville Bailey (1940) menganggap klasifikasi meningioma tidak diperlukan. Pandangan ini didasarkan secara biologis karma variasi-variasi histologis tersebut tidak banyak kaitannya dengan perangai biologi kelompok tumor ini.³

Klasifikasi menurut Kernohan dan Sayre, yaitu Meningioma meningotheliomatosa (syncytial, endothclimatous), Meningioma fibroblastic dan Meningioma angioblastik. Yang terakhir ada yang menggolongkan sebagai haemangioperisitoma. Tipe transisional atau tipe campuran digolongkan ke dalam kelompok meningioma meningotheliomatosa.³

WHO juga membuat suatu klasifikasi untuk meningioma, lihat table 2.1.

Tabel 2.1 Klasifikasi Meningioma menurut WHO²

Meningioma meningotheliomatosa

Terdiri atas sel-sel uniform, berinti bulat atau oval, mengandung satu atau dua nukleoli yang nyata, sedangkan membran sel tidak jelas, sebagian dari kelompok-kelompok sel tersebut tersusun dalam lobulus-lobulus membentuk massa yang solid. Jaringan ikat pada batas-batas lobulus. Whorls dan psammoma bodies juga merupakan gambaran khas tumor ini. Meningioma ftbroblastik Terdiri alas sel-sel pipih yang membentuk berkas-berkas yang sating beranyaman, kadang-kadang dengan bagian-bagian menyerupai struktur palisade. Sel-sel tersebut mirip dengan fibroblast, namun inti sel identik dengan inti sel meningioma meningiomatosa. Adanya serabut retikulin yang berlebihan dan serabut kolagen yang menjadi pemisah antara sel pada meningioma tipe ini, merupakan tanda yang khas.³

Meningioma angioblastik

Terdiri alas sel-sel tersusun padat, batas-batas sitoplasma tidak jelas, inti sel tersusun rapat. Sel-sel tersebut umumnya menempel pada dinding kapiler, namun kapiler-kapiler tersebut sebagian mengalami dilatasi, sebagian lagi kompresi, sehingga sukar untuk diidentifikasi. Bailey dkk. (1928) beranggapan bahwa sel-sel tumor ini berasal dari elemen dinding pembuluh darah. Beberapa penulis melaporkan bahwa meningioma angioblastik lebih sering kambuh.³

GAMBARAN HISTOPATOLOGI

Meningioma intrakranial banyak ditemukan di regio parasagital, selanjutnya di daerah permukaan konveks lateral dan falx cerebri. Di kanalis spinalis meningioma lcbih sering menempati regio torakal. Pertumbuhan tumor ini mengakibatkan tekanan hebat pada jaringan sekitamya, namun jarang menyebuk ke jaringan otak. Kadang-kadang ditemukan fokus-fokus kalsifikasi kecil-kecil yang berasal dari psammoma bodies, bahkan dapat ditemukan pembentukan jaringan tulang baru.³

Secara histologis, meningioma biasanya berbentuk globuler dan meliputi dura secara luas. Pada permukaan potongan, tampak pucat translusen atau merah kecoklatan homogen serta dapat seperti berpasir. Dikatakan atipikal jika ditemukan proses mitosis pada 4 sel per lapangan pandang elektron atau terdapat peningkatan selularitas, rasio small cell dan nukleus sitoplasma yang tinggi, uninterupted patternless dan sheet-like growth. Sedangkan pada anaplastik akan ditemukan peningkatan jumlah mitosis sel, nuklear pleomorphism, abnormalitas pola pertumbuhan meningioma dan infiltrasi serebral.  Imunohistokimia dapat membantu diagnosis meningioma. Pada pasien dengan meningioma, 80% menunjukkan adanya epithelial membrane antigen (EMA) yang positif. Stain negatif untuk anti-Leu 7 antibodi (positif pada Schwannomas) dan glial fibrillary acidid protein (GFAP).²

MANIFESTASI KLINIK

Meningioma tumbuhnya perlahan-lahan dan tanpa memberikan gejala-gejala dalam waktu yang lama, bahkan sampai bertahun-tahun. Ini khas untuk meningioma tetapi tidak pathognomonis. Diperkirakan meningioma intrakranial yang merupakan 1,44% dari seluruh otopsi sebagian besar tidak menunjukkan gejala-gejala dan didapatkan secara kebetulan. Dari permulaan sampai timbulnya gejala-gejala rata-rata ± 26 bulan, dilaporkan juga gejala-gejala yang lama timbulnya yaitu antara 20 — 30 tahun. Walaupun demikian gejala-gejala yang cepat tidak menyingkir kan adanya meningoma.¹

Gejala-gejala umum, seperti juga pada tumor intracranial yang lain misalnya sakit kepala, muntah-muntah, perubahan mental atau gejala-gejala fokal seperti kejang-kejang, kelumpuhan, atau hemiplegia. Gejala umum ini sering sudah ada sejak lama bahkan ada yang bertahun-tahun sebelum penderita mendapat perawatan dan sebelum diagnosa ditegakkan.¹

Gejala-gejala yang paling sering didapatkan adalah sakit kepala. Gejala klinis lain yang paling sering adalah berturut-turut sebagai berikut :

• kejang-kejang (±48%)
• gangguan visus (± 29%)
• gangguan mental (± 13%)
• gangguan fokal (± 10%)

Tetapi timbulnya tanda-tanda dan gejala-gejala ini tergantung pada letak tumor dan tingginya tekanan intrakranial. Tanda-tanda fokal sangat tergantung dari letak tumor, gejala-gejala  bermacam-macam sesuai dengan fungsi jaringan otak yang ditekan atau dirusak, dapat perlahan-lahan atau cepat. Menurut LEAVEN gangguan fungsi otak ini penting untuk diagnosa dini. Gejala-gejala ini timbul akibat hemodynamic steal dalam satu hemisfer otak, antara hemisfer atau dari otak kedalam tumor.¹

Sakit Kepala

Merupakan gejala yang paling sering, sakit kepala ini tidak khas, dapat umum atau terlokalisir  ada daerah yang berlainan. Hal ini sudah lazim walaupun tidak dikaitkan dengan meningkatnya tekanan intracranial. Meningioma Intra Ventrikuler seringkali mengalami sakit kepala dan peningkatan tekanan intrakranial, karena meningioma di tempat tersebut dapat bergerak dan dapat mengadakan penyumbatan pada aliran cairan serebrospinalis. Sakit kepala tersebut bersifat unilateral dan gejala-gejala ini mungkin hilang timbul. Selain sakit kepala juga disertai mual dan muntah-muntah.¹

Kejang

Didapati 48% dari kasus meningioma mengalami kejang-kejang terutama pada meningioma parasagittal dan lobus temporalis, Adanya kejang-kejang ini akan memperkuat diagnosa.¹

Gangguan Mata

Gangguan mata yang terjadi pada meningioma dapat berupa :

• penurunan visus
• papil oedema
• nystagmus
• gangguan yojana penglihatan
• gangguan gerakan bola mata
• exophthalmus.¹

Hemiparese

Lebih sering didapatkan pada meningioma dibandingkan dengan tumor-tumor intrakranial yang lain. 10% dari kasus meningiomadidapati kelumpuhan fokal, Crose dkk mendapatkan tiga dari 13 kasusnya dengan hemi parese disertai gangguan sensoris dari N V.¹

Gangguan mental

Sering juga didapatkan gangguan mental, tentunya berhubungan pula dengan lokalisasi dari tumor.Dilaporkan 13% dari kasus-kasus RAAF (29) dengan gangguan mental. Gejala mental seperti: dullness, confusion stupor merupakan gejala-gejala yang paling sering.¹

Disamping gejala-gejala tersebut di atas juga sering didapatkan gangguan saraf otak (nervus cranialis) terutama yang paling sering dari kasus-kasus Crouse yaitu N II, V, VI, IXdan X. Gejala yang menarik adalah adanya Intermittent cerebral symptoms. Pada 219 penderita dengan meningioma supra tentorial didapatkan ganggnan fungsi serebral yang mendadak intermitten dan sementara dapat beberapa menit atau lebih dari sehari. Gejala-gejala dapat berupa afasia, kelumpuhan dari muka dan lidah, hemi plegia, vertigo, buta, ataxia, hallusinasi (olfaktoris) dan kejang-kejang. Setengah dari kasus-kasus ini gangguan fungsi serebral berulang-ulang, karena terjadi pada usia lanjut maka seringkali diagnosa membingungkan dengan suatu infark otak atau insuffuiensia serebrovaskuler, migrain, dan multiple sclerosis. Pada umumnya C.V.A. dapat dibedakan dengan tumor intrakranial dengan adanya gejala-gejala yang mendadak dan perlahan-lahan diikuti dengan kemajuan dari gejala-gejala neurologis. Bermacam-macam gejala eurologis yang paling sering menimbulkan kesalahan diagnose.¹

Tanda-tanda yang menyesatkan (False Localizing Signs = FLS)

FLS dari tumor-tumor intrakranial adalah tanda-tanda yang tidak semuanya berhubungan dengan gangguan fungsi pada tempat tumor tersebut. Biasanya terlihat sebagai gejala fokal dari tempat-tempat yang jauh dari tumor di mana hal ini dapat membingungkan untuk menentukan lokalisasi tumor tersehut. Seperti biasanya diagnosa klinik ditegakkan dari kumpulan/tanda-tanda, tetapi kurangnya pengetahuan akan FLS menyebabkan kesalahan-kesalahan pada diagnosa, apabila pada kasus-kasus yang tanda-tandanya tidak jelas. Dari 250 kasus meningioma intrakranial didapatkan 101 kasus dengan FLS. Diagnosa yang salah karena gejala-gejala yang tidak jelas disertai adanya FLS. Gejala-gejala yang tidak jelas dapat disebabkan oleh karena adanya Silent area di mana tumor-tumor itu pada permulaannya tidak menunjukkan gejala-gejala. Yang termasuk silent area: parasagital anterior, konveksitas frontal dan intraventrikuler.¹

PROSEDUR DIAGNOSTIK

Diagnosa meningioma dapat ditentukan atas beberapa pemeriksaan sebagai berikut :

• Elektroensefalografi (E.E.G.).
• X ray foto tengkorak.
• Angiografi
• Pneumoensefalografi atau Ventrikulografi.
• Brain Scan.
• Computerized Tomography Scan (CT scan).
• Histopatologik.
• Tissue Culture¹

Elektroensefalografi (EEG)

Tumor otak memberi EEG abnormal pada 75–85% dari kasus dan 15 — 25% dari penderita dengan tumor otak mempunyai EEG yang normal. Tumor otak sendiri tidak memberi aktivitas listrik abnormal. Hanya neuron-neuron yang membuat ini pada daerah dekat tumor menjadi abnormal sedemikian rupa sehingga hypersynchronisasi dari pelepasan-pelepasan listrik dari beribu-ribu atau berjuta-juta sel saraf membentuk gelombang lambat atau gelombang runcing pada EEG. Mungkin tumor ini memberi kelainan metabolik dari neuron-neuron didekatnya, mungkin dengan tekanan langsung, oedema atau mengacau (merusak) innervasi daerahnya. Meningoma menunjukkan sedikit abnormalitas pada E.E.G. Pada kasus-kasus didapatkan 53% dengan focus abnormal. Pada meningioma intraventriculer enam dari delapan kasus menunjukkan EEG yang abnormal.¹

Foto Tengkorak

Beberapa sarjana menyatakan bahwa perubahan-perubahan dari X foto tengkorak pada meningioma 22,5% adalah normal, 75,5% abnormal. Kelainan radiologis tersebut adalah:

• Hyperostosis : 25% – 44,1%
• Pembesaran dari canalis yang dilalui oleh arteri meningiamedia (foramen Spinosum) : 25%
• Perkapuran dari tumor : 3% — 20%
• Kerusakan dari tulang : 1,5% – 16,1%
• Pembuatan specule : 4,3%  adalah pembuatan tulang-tulang baru sebagai tiang yang ramping tegak lurus pada permukaan tulang yang normal.
• Penebalan tulang yang difus

Hyperostosis dan kalsifikasi tumor terutama Psammomatous merupakan tanda yang paling penting untuk diagnosa meningioma disamping peningkatan Vascularisasi dan kerusakan tulang.¹

Angiografi

Kelainan pembuluh darah yang paling khas pada meningioma adalah adanya pembuluh darah yang memberi darah pada neoplasma oleh cabang-cabang arteri sistim karotis eksterna. Bila mendapatkan arteri karotis ekstema yang memberi darah ke tumor yang letaknya intrakranial maka ini mungkin sekali neningioma.¹

Meningioma menunjukkan ciri-ciri paling khas sebagai berikut:: (i) Mendapat darah dari sistim karotis eksterna. (ii) Homogenous akan tetapi sharphy sircumscribed cloud, ya itu adanya tumor cloud yang homogen dari cairan kontras pada seluruh tumor. Batas vaskuler intrinsik dari meningioma sering jelas sekali dan konfigurasinya berbentuk bulat-bulatan (lobulated). Dan (iii). Tetap adanya cairan kontras dalam tumor.¹

Terdapat tetap adanya tumor cloud untuk waktu yang agak lama pada serialogram. Tumor Stain masih terlihat pada film terakhir ialah delapan sampai sembilan detik setelah permulaan dari injeksi cairan kontras. (iii) lebih dapat dipercaya daripada (ii).¹

Pneumoensefalografi atau Ventrikulografi

Pneumografi dapat menunjukkan paling jelas tumor intraventrikuler dan tumor yang letaknya dalam, dekat pada ventrikel atau mengadakan invasi pada struktur di garis tengah (invading midline structures).¹

Brain Scan

Brainscan biasanya kurang cermat untuk diagnosa dari tumor yang tumbuh lambat dan berasal dari glia. Mungkin tak lebih dari separo menunjukkan Brainscan yang positip. Keterbatasan atau kejelekan dari radionucleide brainscan ini ialah tak dapat memberi petunjuk yang dapat dipercaya mengenai jenis atau macam nature dari lesi. Ia hanya menunjukkan suatu daerah dengan uptake yang abnormal dalam kepala, yang dapat sebagai neoplasma, vaskuler, radang atau trauma. Ia tak memberi informasi mengenai status dari otak dan derajad dari deformitas atau adanya edema otak, dilatasi ventrikel atau tekanan intrakranial yang tinggi. Dalam hal ini, C.T. scan dari otak lebih superior dibandingkan dengan isotop brainscan.¹

Computerized Tomography scan (CT scan)

Meningioma biasanya lebih padat dibandingkan dengan otak oleh karena adanya Calcium dalam tumor. Nilai absorpsi mungkin antara 20 – 300 Um, dan lesi-lesi itu dengan densitas sedang, bertambah jelas dengan penyuntikan, kontras walau dengan jumlah yang sedikit (20 – 40 cc). Bila meningioma dengan densitas sangat mendekati otak,maka kita dapat salah menerka edema sebagai tumor dan dapat mendiagnosis salah sebagai glioma. Sesuai dengan laporan BECKER dkk (1) bila meningioma mengandung banyak calcium, ia sangat padat dan diagnosisnya jelas.¹

CT. Scan dapat menunjukkan ventrikel dan ruangan subarachnoid, juga massa tumor, sering dapat memberi informasi tentang lokalisasi secara terperinci. Histopatologik. Histopatologi dari meningioma menunjukkan gambaran yang beraneka ragam. Beberapa sarjana membagi menjadi gambaran yang sederhana didasarkan jenis yang paling sering didapatkan.¹

Pembiakan jaringan (Tissue Culture)

Sejak tahun 1928 pembiakan jaringan meningioma telah dilakukan, tetapi tidak didapatkan bentuk-bentuk pertumbuhan, sampai COSTERO dkk pada th 1955 mendapatkan pertumbuhan meningioma whorls yang khusus. Bentuk whorls tidak selalu didapatkan pada semua pembiakan jaringan meningioma, tetapi whorls ini merupakan tanda khas adanya meningioma dan tidak pernah didapatkan pada tumor-tumor yang lain baik intra maupun ekstraserebral.¹

Menurut U.I.C.C. (Unio Internationalis Contra Cancrum) gambaran histopatologi sebagai berikut:

• Epitheloid
• Meningotheliomatous
• Endotheliomatous
• Fibroblastic / Fibromatous
• Psammomatous¹

2.9 PENATALAKSANAAN

Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi.⁴ Klasifikasi Simpson untuk reseksi meningioma intracranial dapat dilihat pada table 2.2

Rencana preoperatif

Pada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikonvulsan dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian H2 antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan.⁴

Pemberian antibiotik perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi III yang memiliki aktifitas terhadap organisem pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk organisme anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan pendekatan melalui mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid.⁴

Tabel 2.2 Klasifikasi Simpson untuk reseksi meningioma intracranial⁴

Operasi

Meningioma yang terletak di vault biasanya dapat dioperasi seluruhnya. Pada basis otak terdapat kesukaran tekhnis untuk diambil seluruhnya.¹

Drainage ventrikel

Cara ini digunakan umpamanya pada neoplasma dari fossa posterior dengan obstruksi akut dari sistem ventrikel, tekanan intrakranial meningkat secara massif dan oedema otak yang ikut menyertainya.¹

Penutupan vaskuler

Cara ini digunakan paling sering pada meningioma dengan banyak sekali pembuluh darah (highly vascular meningioma). Biasanya dilakukan ± 24 jam sebelum operasi yaitu penutupan dari arteria karotis eksterna yang memberi darah pada tumor dengan macam-macam tehnik embolisasi.¹

Pembesaran lapangan operasi (Operative magnification)

Penggunaan microscope bedah atau loupe dengan cahaya fiberoptic memberi dimensi baru untuk pendekatan operasi, dari banyak tnmor.¹

Terapi Ajuvan

Radioterapi

Penggunaan external beam irradiation pada meningioma semakin banyak dipakai untuk terapi. External beam irradiation dengan 4500-6000 cGy dilaporkan efektif untuk melanjutkan terapi operasi meningioma reseksi subtotal, kasus-kasus rekurensi baik yang didahului dengan operasi sebelumnya ataupun tidak. Pada kasus meningioma yang tidak dapat dioperasi karena lokasi yang sulit, keadaan pasien yang buruk, atau pada pasien yang menolak dilakukan operasi, external beam irradiation masih belum menunjukkan keefektifitasannya. Teori terakhir menyatakan  terapi external beam irradiation tampaknya akan efektif pada kasus meningioma yang agresif (atyppical, malignan), tetapi informasi yang mendukung teori ini belum banyak dikemukakan.⁴

Efektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan pertimbangan komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma. Saraf optikus sangat rentan mengalami kerusakan akibat radioterapi. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan berupa insufisiensi  pituitari ataupun nekrosis akibat radioterapi.⁴

Radiasi Stereotaktik

Terapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1960an menggunakan alat Harvard proton beam. Setelah itu penggunaan stereotaktik  radioterapi ini semakin banyak dilakukan untuk meningioma. Sumber energi yang digunakan didapat melalui teknik yang bervariasi, yang paling sering digunakan adalah sinar foton yang berasal dari Co gamma (gamma knife) atau linear accelerators (LINAC) dan partikel berat (proton, ion helium) dari cyclotrons. Semua teknik radioterapi dengan stereotaktik ini dapat mengurangi komplikasi, terutama pada lesi dengan diameter kurang dari 2,5 cm.⁴

Steiner dan koleganya menganalisa pasien meningioma yang diterapi dengan gamma knife dan diobservasi selama 5 tahun. Mereka menemukan sekitar 88% pertumbuhan tumor ternyata dapat dikontrol. Kondziolka dan kawan-kawan memperhitungkan pengontrolan pertumbuhan tumor dalam 2 tahun pada 96 % kasus. Baru-baru ini peneliti yang sama melakukan studi dengan sampel 99 pasien yang diikuti selama 5 hingga 10 tahun dan didapatkan pengontrolan pertumbuhan tumor  sekitar 93 % kasus dengan 61 % massa tumor mengecil. Kejadian defisit neurologis baru pada pasien yang diterapi dengan stereotaktik tersebut kejadiannya sekitar 5 %.⁴

Kemoterapi

Modalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum banyak diketahui efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun maligna. Kemoterapi sebagai terapi ajuvan untuk rekuren meningioma atipikal atau jinak baru sedikit sekali diaplikasikan pada pasien, tetapi terapi menggunakan regimen kemoterapi (baik intravena atau intraarterial cis-platinum, decarbazine (DTIC) dan adriamycin) menunjukkan hasil yang kurang memuaskan (DeMonte dan Yung), walaupun regimen tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak. Laporan dari Chamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan cyclophosphamide, adriamycin, dan vincristine dapat memperbaiki angka harapan hidup dengan rata-rata sekitar 5,3 tahun. Pemberian obat kemoterapi lain seperti hydroxyurea sedang dalam penelitian. Pertumbuhan sel pada meningioma dihambat pada fase S dari siklus sel dan menginduksi apoptosis dari beberapa sel dengan pemberian hydroxyurea. Dan dilaporkan pada satu kasus pemberian hydroxyurea ini memberikan efek pada pasien-pasien dengan rekurensi dan meningioma yang tidak dapat direseksi. Pemberian Alfainterferon dilaporkan dapat memperpanjang waktu terjadinya rekurensi pada kasus meningioma yang agresif. Dilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon toksisitas dibanding pemberian dengan kemoterapi.⁴

Pemberian hormon antogonis mitogen telah juga dilakukan pada kasus dengan meningioma. Preparat yang dipakai biasanya tamoxifen (anti estrogen) dan mifepristone (anti progesteron). Tamoxifen (40 mg/m² 2 kali/hari selama 4 hari dan dilanjutkan 10 mg 2 kali/hari) telah digunakan oleh kelompok onkolologi Southwest pada 19 pasien dengan meningioma yang sulit dilakukan reseksi dan refrakter. Terdapat pertumbuhan tumor pada 10 pasien, stabilisasi sementara pertumbuhan tumor pada 6 pasien, dan respon minimal atau parsial pada tiga pasien.

Pada dua studi terpisah dilakukan pemberian mifepristone (RU486) 200 mg perhari selama 2 hingga 31 bulan. Pada studi yang pertama didapatkan 5 dari 14 pasien menunjukkan perbaikan secara objektif yaitu sedikit pengurangan massa tumor pada empat pasien dan satu pasien gangguan lapang pandangnya membaik walaupun tidak terdapat pengurangan massa tumor; terdapat pertumbuhan ulang pada salah satu pasien tersebut. Pada studi yang kedua dari kelompok Netherlands dengan jumlah pasien 10 orang menunjukkan pertumbuhan tumor berlanjut pada empat pasien, stabil pada tiga pasien, dan pengurangan ukuran yang minimal pada tiga pasien. Tiga jenis obat tersebut sedang dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar pada meningioma tetapi sampai sekarang belum ada terapi yang menjadi prosedur tetap untuk terapi pada tumor ini.⁴

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa banding tergantung dari bentuk gejala sebenarnya dan usia penderita. Telah dibuat sejumlah diagnosa banding pada beberapa penyelidikan.Kira-kira separo dari kasus-kasus dengan insuffisiensia serebral sepintas lalu dan berulang-ulang pada penderita yang tua menyerupai infark otak atau insuffiensia serebro vaskuler. Seringkali juga menyerupai chronic subdural hematoma, perdarahan subarachnoid dan meningitis serosa.¹

PROGNOSIS

Pada umnmnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan peyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa snrvivalnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi.¹

Sejak 18 tahun meningioma dipandang sebagai tumor jinak, dan bila letaknya mndah dapat diangkat seluruhnya. Degenerasi keganasan tampak bila ada:

• invasi dan kerusakan tulang
• tumor tidak berkapsul pada saat operasi
• invasi pada jaringan otak.¹

Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan, dengan kemajuan tehnik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka kematian post operasi makin kecil. Diperkirakan angka kematian post operasi selama lima tahun (1942–1946) adalah 7,9% dan (1957–1966) adalah8,5%. Sebab-sebab kematian menurut laporan-laporan yang terdahulu yaitn perdarahan dan oedema otak.¹

KESIMPULAN

Meningioma intrakranial merupakan tumor intrakranial kedua yang tersering disamping glioma, perjalananya sangat lambat dan lebih sering didapatkan pada wanita pada usia 50 – 60 th. Diduga sebagai penyebabnya adalah trauma, kehamilan dan virus. Lokalisasi tersering didaerah supra tentorial di para sagital. Permulaan sampai timbul gejala-gejala rata-rata 26 bulan. Gejala-gejala umum seperti tumor intrakranial disertai gejala-gejala fokal tergantung lokalisasi dari tumor. Diagnosa dibuat berdasarkan pemeriksaan tumor intracranial pada umumnya, yaitu dibuat berdasarkan pemeriksaan klinik , E.E.G., x-foto tengkorak, angiografi, PEG atau ventrikulografi. Diagnosa banding seringkali menyerupai insuffisiensi serebral sementara dan berulang-ulang,infark otak, chronic  subdural hematoma, perdarahan sub archnoid dan meningitis.serosa. Pengobatan dengan operasi, drainage ventrikel, penutupan vaskuler, pembesaran lapangan operasi. Prognosa pada umumnya baik, survival rate lima tahun adalah 75%. Angka kematian : diperkirakan post operasi selama lima tahun (1942 – 1946) adalah 7,9% dan (1957 – 1966) adalah 8,5%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Widjaja D, Fauziah B. Meningioma Intrakranial. 1979. Diunduh dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf/09MeningiomaIntrakranial016.html
2. 2. Manajemen Meningioma. Diunduh dari http://www.neuro-onkologi.com/articles/Manajemen Meningioma.doc
3. 3. Patogenesis Histopatologi dan lasifikasi Meningioma. Diunduh dari www.neuro-onkologi.com/…/Patogenesis, histopatologi dan klasifikasi meningioma.doc
4. Yusup FXEG. Histopatologi Tumor Otak. 1992. Diumduh dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09HistopatologiTumorOtak077.pdf/09HistopatologiTumorOtak077.html